马尾神经根冗滞综合征：腰椎管狭窄新视点

马尾神经冗滞综合征

来自脊柱甘露语林

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脊柱甘露语林·公益音声组 郭媛媛 读诵

引言

• 脊柱甘露语林于2017年5月24日发布「马尾综合征：干预时机之大样本分析」；马尾（Cauda equina），源于拉丁文“horse tail”——外观像马之尾，而于17世纪，由法国解剖学者Andreas Lazarius（André du Laurens）如是命名；构成马尾之诸多神经根，皆源于腰膨大与脊髓圆锥，而走行于腰大池——脊髓圆锥以远、蛛网膜下腔内之空间

• 国际学界关于腰椎管狭窄之最新见地，于「积少成多：「腰椎管狭窄」诊治全景」中已有阐述，其分级可依2010年瑞士洛桑大学Schizas等之MRI轴位形态，分作7级

图1 腰椎管狭窄之MRI轴位7分级法

• 脊柱甘露语林，于晨光辉映中前行，于大数据信息流中撷取，将腰椎管狭窄压迫所致“马尾神经根冗滞综合征”（Redundantnerve roots of the cauda equina，鉴于疾病之特征，我们译作冗rǒng滞），呈现于众，以利学界同仁与大众

疾病认知发展史

• 早期报道：影像诊断技术早期，脊柱疾病之诊断，主要依靠病史、查体，辅以X线、脊髓造影；1968年，美国夏威夷特里普勒总医院Cressman和Pawl [1]，描述了此疾病——个案报道；该患者63岁，脊髓造影起初怀疑血管病变，后确诊为马尾神经根冗滞，当时尚未引入综合征之理念

• 1970年，美国贝勒医学院Ehni等[2]，亦以个案报道之形式，提及神经根于狭窄之椎管内冗余或打结

• 脊髓造影时期：1980s，国际西医学界引入马尾神经根冗滞综合征之理念，如美国明尼苏达大学医院Hacker等，描述了此疾病脊髓造影之特征[3]

• 9例患者，年龄43岁-79岁；临床特征为间歇性跛行性腰腿痛

• 脊髓造影所见，腰椎管完全或部分阻塞，冗滞之神经根总是位于狭窄之椎管近端

图2 一名58岁男患者，腰痛并下肢轻瘫；脊髓造影提示腰2平面阻塞，其上之神经根冗滞

图3 一名70岁女患者，腰痛并间歇性跛行；A和B为腰部伸直位造影，提示腰3-4部分狭窄，神经根冗滞；C为腰椎前屈则神经根恢复正常

• 神经根冗滞机制：截止1982年，国际报道此综合征合计19例，并记录于Taveras和Wood版英文医学教材[4]；患者年龄介于40余岁至80余岁，男性为主（一种观点）；与腰椎管狭窄具有关联度；关于具体之机制，Hacker等提出腰椎管狭窄所致获得性神经根延长（图4）——体位变动时，狭窄之椎管将神经根“捕获”——限制滑动，反复牵拉而致狭窄平面上方之神经根冗滞

图4 神经根冗滞综合征机制示意图：A.椎管狭窄致一定程度而限制神经根之滑动；B.体位变动（如弯腰）致神经根近端受拉伸，不能滑过狭窄部位，神经根得以拉长；C.体位变回时（伸直），神经根得以放松，而拉长节段“堆积”而冗滞

• MRI时期：随着影像诊断技术之发展，传统之脊髓造影渐渐为无创之MRI技术所取代

• 2008年，土耳其Hakan等报道了此综合征之MRI个案[5]

图5 一例71岁女患者，腰痛并下肢疼痛麻木；矢状面（A和B）、轴位（C）MRI示腰3/4平面椎管狭窄，狭窄平面近端椎管内延长、迂曲结构

• 2015年，伊朗大不里士医科大学Poureisa等[6]，分析了500例退变性腰椎管狭窄者之MRI，以界定马尾神经根冗滞综合征之特征——先天性椎管狭窄除外

• T2相MRI上，依据有关标准将冗滞之神经根分为：环形和蛇形；依据狭窄部位向椎管内突起之尖锐度，分作：软边或尖边（图6）

图6 椎管狭窄部位压迫突起之尖锐度：a.软边；b和c.尖边；小框内为示意图

• 男/女为211/289例，平均年龄52.79岁；75例马尾神经根冗滞，男/女为28/47例，女性为主，平均年龄59.05岁；63例（84%）位于狭窄平面近端，12例（16%）位于远端；环形54例（72%），蛇形21例（28%）

狭窄平面	例数（百分比）
L1-2	25例（5%）
L2-3	60例（12%）
L3-4	139例（27.8%）
L4-5	247例（49.4%）
L5-S1	29例（5.8%）

 

狭窄突出边缘	例数（百分比）
无或软边	385例（77%）
尖边	115例（23%）

 

狭窄突出边缘	例数（百分比）
无或软边	385例（77%）
尖边	115例（23%）

• 高龄（≥56岁）、腰2-4椎管狭窄、椎骨狭窄压迫为尖边，为马尾神经根冗滞之独立危险因素；狭窄程度与冗滞神经根之有无、长度，无明显关联度

脊髓造影  VS MRI

• 尽管MRI在马尾神经冗滞综合征检测方面，敏感度低于脊髓造影；然则，与有创、渐渐摒弃之脊髓造影而言，MRI无创，亦于接受，虽然具有尚未明确远期效应之电磁辐射[7]

• MRI检测受体位影响明显——过伸位检出率高于平卧或前屈位，环形检出率高于蛇形

3D重建稳态干预序列MRI——3D CISS MRI

• 2015年，土耳其塞尔库克大学Nayman和Ozbek，报道3D CISS MRI对马尾神经根冗滞综合征之优越性[8]——马尾神经根之连续度，得以清晰显现（图7）

图7 左：矢状位T2相腰椎MRI：腰椎管狭窄，马尾神经根内迂曲结构，类似血管畸形；右：3DCISS成像示马尾神经根延长迂曲之连续度

腰椎管狭窄之马尾神经根沉降征

• 2010年，德国阿斯克勒庇俄斯医院骨科Barz等，提出了腰椎MRI轴位影像上，腰椎管狭窄之神经根沉降征理念；且有助于判断腰椎管狭窄患者保守治疗之预后[9,10]

图8 神经根沉降征：严重腰椎管狭窄患者平卧位轴位MRI，神经根不随重力而沉降至背侧，依然停留在硬膜囊腹侧和中央

图9 神经根沉降征：左侧为阴性；右侧为阳性

• 以颅内压力传感器Codman测量，神经根沉降征阴性者，硬膜外平均压力9mmHg，腰椎各节段压力一致，与脉搏一致；神经根沉降征阳性者，狭窄节段压力平均22mmHg，近端与脉搏一致，远端则消失[10]

脊柱椎管狭窄与脑脊液流动谱

• 结合脊柱甘露语林于2016年11月30日所发布之「相差MRI：照见颈椎压迫「脑脊液流动谱」」，相差MRI揭示退变性颈椎病、脊髓压迫之脑脊液流动特征，无论流速，无论波形波幅，抑或双向流动性，皆有不同程度之改变（图10）

图10 动态脑脊液流动模式：头向脑脊液流为白色，尾向脑脊液流为黑色；a为模式0，脊髓SC前、后均无流动——严重颈椎管狭窄；b为模式1，间断脑脊液流，仅见于脊髓前方（白色箭头）——颈椎管狭窄；c为模式2，双向脉动脑脊液流，前后兼而有之——正常人

• 腰椎管狭窄所致神经根形态之变化、硬膜外压力之增高，亦或与脑脊液流动谱受阻遏有关

结语

• 作为人体中轴，人体脊柱椎管内神经结构，自上而下，由神经实质（脊髓）高含量之颈髓，随着走行与分出各个神经支，由胸髓、脊髓圆锥，渐渐成为神经根束——状似马尾，故尔，称作马尾神经，供给下肢、会阴与盆腔脏器

• 对脊柱疾病之诊断手段，随着影像技术之发展，经历早期脊髓造影到MRI之演变；学界以MRI观察腰椎管狭窄后局部之改变，经历了年月：始于2010年之神经根沉降征——MRI轴位图像之神经根不能自然沉降；始于1954年之马尾神经根冗滞综合征——MRI矢状图像上神经根之迂曲；皆与脑脊液流动谱之变化有关

• 马尾神经根冗滞综合征，虽于国际学界之提出，为时不短，国内学界与大众，鲜有流布；故尔，脊柱甘露语林，将相关见地，整理成文，以作抛砖引玉之功，亦作脊柱疾病学术探索与疾病科普之功

• 总体而言，腰椎管狭窄马尾神经冗滞综合征真实发生率，尚不明确，文献报道不一；男女患者比例，学界尚未达成一致；高龄为其危险因素；发生机制以狭窄压迫捕获假说为著

参考文献

1. Cressman MR, Pawl RP. Serpentine myelographic defect caused by a redundant nerveroot. Case report. J Neurosurg 1986; 28(4):391–393.

2.Ehni G, Moiel RH, Bragg TG. The 'redundant' or 'knotted'nerve root: a clue to spondylotic cauda equina radiculopathy. Case report. JNeurosurg. 1970 Feb;32(2):252-4. PubMed PMID: 5412001.

3. Hacker DA, Latchaw RE, Yock DH Jr, Ghosharjura K, Gold LH. Redundant lumbar nerve root syndrome: myelographic features. Radiology. 1982 May;143(2):457-61. PubMedPMID: 6280235.

4. Taveras JM, Wood EH. Diagnostic neuro-radiology. Baltimore: Williams and Wilkins, 1976:1228.

5. Hakan T, Celiko?lu E, Aydoseli A, Demir K. The redundant nerve root syndrome of theCauda equina. Turk Neurosurg. 2008 Apr;18(2):204-6. PubMed PMID: 18597240.

6. PoureisaM, Daghighi MH, Eftekhari P, Bookani KR, Fouladi DF. Redundant nerve roots ofthe cauda equina in lumbar spinal canal stenosis, an MR study on 500 cases. EurSpine J. 2015 Oct;24(10):2315-20. PMID: 26071946.

7.MRI电磁辐射之安全度：国际前沿。脊柱甘露语林，2017年3月15日

8.Nayman A, Ozbek S. Redundant nerve root syndrome of the cauda equina: the benefitsof 3D CISS MRI sequence. Spine J. 2015 Oct 1;15(10):e31. PMID: 26008680.

9. 王海强。MRI神经根沉降征可判定腰椎管狭窄保守治疗预后。2014-4-19。http://orthop.dxy.cn/article/72949

10. 王海强。神经根沉降征阳性椎管狭窄节段硬膜外压力高。2014-5-29。http://orthop.dxy.cn/article/76473

形之正 不求影之直而影自直

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