越南事件之惑，也谈透析过程中的过敏

编辑：清修 禅定   爱多多  

5月底、6月初的时候，朋友圈和微信群都被越南的透析病人死亡事件给刷屏了。

本来还想着兴冲冲的当一次柯南破解一下事故真相，后来发现即使翻了墙，得到的相关信息还是很少，没办法，只好静等官方公布最后结果。

不过，既然最开始的官方定义为过敏性休克，那我们今天谈谈透析中的过敏反应吧。

提起透析器过敏，大家可能都觉得老生常谈了，什么首次使用综合征、A型透析器反应、B型透析器反应等等，应急预案都熟得不能再熟了，那么，除了透析器过敏外，还有没有其他因素导致透析中的过敏呢？

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透析患者过敏的主要表现

瘙痒、荨麻疹、喘憋、发热、寒战、低血压、呼吸困难、甚至意识障碍、休克等。

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透析病人发生过敏的可能原因

1、透析膜材过敏、PVP溶出

2、透析管路塑化物溶出等

3、穿刺针过敏

4、透析液、置换液等水质污染

5、透析用品使用环氧乙烷消毒

6、消毒剂残留：可见于透析器复用、透析机、水处理或集中供液系统消毒等。

7、药物（抗凝剂、ESA、ACEI药物、抗生素等）

8、输血或其他血液制品如红细胞、血小板、白蛋白、新鲜冰冻血浆等

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诊断流程

1、既往有无明确过敏史

2、过敏症状的出现和持续时间

 症状发生于透中、透前、透后、应用静脉药物或是输血时？

 是否随着透析结束而消失？

3、具体的症状

 瘙痒、荨麻疹、咳嗽、喘憋、发热、寒战、胸背部疼痛？

 血压下降？

4、患者目前应用的透析的详细情况

 透析器、管路、穿刺针、透析器和管路的消毒方式

 透析用水的纯净度等

5、应用药物的情况

 肝素？

 低分子肝素？

 ACEI类降压药？

 EPO？

 血液制品？

图1 诊断流程

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如何避免出现于透析相关的过敏症状

1、与透析用品相关

 换用生物相容性更好的透析膜材、换用其他灭菌方法的透析器、换用其他品牌的管路或穿刺针。

重视透析器充分预冲的重要性。

 注意PVP的溶出：PVP（聚乙烯吡咯烷酮）常作为亲水剂加到高分子合成膜中，透析器在储存等过程中可能会出现PVP溶出的现象，这种溶出可能是导致合成膜透析器过敏反应的原因之一；另外，透析管路中的一些增塑剂（如邻苯二甲酸酯）等物质的溶出也可能是导致过敏的原因。在治疗前对体外循环管路用盐水进行足量预冲（单向排放 闭路循环 跨膜冲洗），可在一定程度可以避免这些过敏的发生。如果仍然不能避免，可考虑换用不含PVP的透析膜。

2、环氧乙烷(ETO)消毒

 随着透析技术的进步，透析器的ETO消毒已非常少见，更多是蒸汽消毒、γ射线消毒等。要注意的是，大部分透析管路、穿刺针仍然是ETO消毒，一样会存在环氧乙烷残留，同样需要重视。

3、透析液/置换液

 为了保持透析液的化学稳定性，透析液/置换液中常含有少量醋酸，即使这些少量醋酸，也高出生理浓度近百倍，会引起一系列的诸如瘙痒、低血压、胸闷呼吸困难等副作用的发生，尤其在醋酸不耐受的患者中更为明显，对于这类病人，可考虑换用无醋酸透析液。

 污染的透析用水/透析液通过透析膜逆向入血，刺激细胞因子诱发过敏反应，而在online HDF 中，由于置换液直接入血，这种风险会更高，因此一定要严格控制透析液的微生物学品质，不可抱有侥幸心理。

4、消毒液残留

 由于现在国内已很少复用透析器，这种风险主要存在于设备的化学消毒中，一定要充分清洗、按规测试消毒液残留。

5、使用AN69膜的同时合用ACEI类降压药物

 有一些试验表明，使用AN69的透析膜（该膜在国内主要应用于CRRT滤器Multiflow系列中）如果服用ACEI类降压药物，会出现过敏反应的发生，应避免两者的合用（但是千万不要因为这个就否定了AN69膜，它是史上第一个合成膜透析器，具有很好的生物相容性和吸附作用）。

 另外还有一些报道称，除了ACEI类药物，ARB类药物与AN-69的透析膜合用也会导致过敏反应，也要注意。

 目前新型的AN-69 ST膜由于在膜表面结合了一层新的物质，可以中和膜上大部分的负电荷，试验证明可以明显减少与ACEI类合用时过敏反应的发生、并且还可以减少肝素用量。

6、药物作用

A、抗凝剂：

 由于肝素提取于哺乳动物的脏器（牛或猪），可能会出现过敏反应。肝素过敏会引起哮喘、瘙痒、甚至肝素诱发的血小板减少（heparin-induced thrombocytopenia,HIT）等。如果考虑为HIT，应停用肝素类制剂，包括低分子肝素，有条件的情况下应检测抗肝素-PF4抗体。要注意低分子肝素也可能会存在过敏现象。

 鱼精蛋白：鱼精蛋白过敏严重时会致过敏性休克，目前应用也越来越少，使用时应慢速、注意观察。

B、促红素：

 重组人促红素过敏可以导致荨麻疹、呼吸困难、口唇浮肿、甚至喉头水肿等。该种过敏发生机率较低,主要发生在初次用药时，首次给药时应注意观察。

 抗促红细胞生成素抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血：一种很麻烦的病，之前的报道分析的原因有：加入聚山梨酯醇作为稳定剂、使用无涂层的橡皮塞包装药物、以及皮下给药较静脉给药增加抗原性等等。说实话，真正属于此类的纯红再障太少，大部分病例都是有其他原因，就不赘述了。

C、铁剂：

 静脉铁剂的输注过程中会出现如皮疹、发热、恶心等一系列的过敏症状，应用注意行首次过敏试验、慢速注入，并注意观察。

7、输血及其他血液制品：

 输注血制品本身即有出现过敏反应的可能，因此不鼓励透析过程中输血，如必须输血，应输前给予抗过敏药，并严格观察药物反应。

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透析过程中发生过敏反应的紧急处理

如为A型过敏反应，应立即停止透析，夹闭血路管，丢弃管路和透析器中血液。予抗组胺药、激素或肾上腺素药物治疗。

如出现呼吸循环障碍，立即予心脏呼吸支持治疗等等。

B型过敏反应可以吸氧、观察等。

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相信大家都很熟了，我在这儿就不套路了。

来源：王蓓，处女座，喜欢透析技术的透析室医生。