病机与临床·下篇·第二章·肢体关节疼痛

    肌肉、筋骨、关节疼痛等，属于《素问·痹论》的范畴，第二版《中医大辞典》和2002年高校教材《中医内科学》明确为痹病。病是具有自身病机特征、在一定时间过程中具有相对稳定性的病机过程，痹就是具有这样的病机过程的一种疾病。痹字反映了一种异常的生命机制-阻碍、凝滞、不通畅，《景岳全书》：“痹者闭也，以血气为邪所闭，不得通行而病也。”《杂病证治》：“闭塞不通谓之痹”。风、寒、湿等是痹之病邪，肢体、筋骨、关节疼痛或麻木是痹的反应，经络气血等阻碍、凝滞、不通畅是痹的疾病本质。

    临床症状确认

    痹病的临床症状，以肢体关节肌肉疼痛、肿胀、麻木为特点。中医自古就有痛风之名，《类证治裁》：“痛风，痛痹之一证也，其痛有常处。”《顾氏医镜》：“痛痹者，疼痛苦楚，世称痛风，白虎历节是也。”中医文献的痛风不同于西医的痛风，虽然临床症状和痹病基本相同，也主要表现为肢体关节的疼痛，但其病机性质、传变规律和痹病完全不同。西医痛风以血尿酸升高为依据，伴脚趾、踝关节等部位掣痛，中医痛风指关节疼痛，着而不移，疼痛剧烈者。

    痹病的临床症状是多样的，或游走疼痛而无定所，或疼痛剧烈难忍，或痛而沉重倦怠，或热痛且肿大发红，或关节变形顽麻而痛，大多遇寒、吹风、冒湿加重，久病尪痹，则多形体消瘦，身体羸弱。形态医学的风湿热病，有的具有类似于痹病的表现，有医家将其归之于热痹。

    形态医学的痛风与饮食有明显关系，若饮食不当则疼痛加重，饮食得当则疼痛缓解，痹病没有明显的饮食联系。痛风疼痛没有固定之处，多见于下肢膝以下关节及其周围组织，脚踝、趾头或掣痛，或刺痛，或伴有红肿，多为突发性疼痛，昼轻而夜重，甚则足不能履地，行走困难；有的痛点游走不定，有的固定而局部红肿灼热，手不可触，可有液体渗出。久病则气血渐亏，疼痛可能减轻，若日久不愈，病邪发生有形传变，在皮下、关节等处形成硬结如李、如鸽子蛋，称之为痛风石。

    临床病机求证

    痹病是一个较大的疾病。《素问·痹论》：“所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气也”，“风寒湿三气杂至，合而为痹”，具有“五藏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也”的传变规律，次一级的痹病种类较多，分类各不相同。

    按照病邪分，有“风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也”三类；按照发病时间和起病部位分，有“以冬遇此者为骨痹，以春遇此者为筋痹，以夏遇此者为脉痹，以至阴遇此者为肌痹，以秋遇此者为皮痹”五类。若按其传变分，“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾”则为肾痹，“筋痹不已，复感于邪，内舍于肝”则为肝痹，“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”则为心痹，“肌痹不已，复感于邪，内舍于脾”则为脾痹，“皮痹不已，复感于邪，内舍于肺”则为肺痹。《杂病证治》：“骨痹则重着不能曲，脉痹则血凝不能流，筋痹则屈曲不能伸，肉痹则顽木不仁，皮痹则肢麻肿痛。如烦满喘咳则痹客于肺；烦心嗌干则痹客于心；多次数小便，腹满如怀妊，夜卧则惊，乃痹客于肝；泄积善胀，尻以代踵，脊以代头，乃痹客于肾；倦怠呕沫，上为大塞，则痹客于脾。”

    肢体筋骨关节等外周组织，应属五藏，经络血脉网络其间，营卫气血濡养其中，肝肾调和、经络通畅、血脉充实，则筋骨强而关节利，五藏失调、经络阻滞则外邪客之发为疼痛，是为痹病。痹病分类虽多，传变各异，但相互联系、彼此关联。《医衡》：“风痹、寒痹、湿痹者，指病之因；行痹、痛痹、着痹者，言病之状；肝、心、脾、肺、肾痹者，病之所属；筋、脉、肉、皮、骨者，病之所在。”痹病属于外感疾病，以外邪侵袭为动因，祛邪外出为法则，故自古痹病的辨证论治，比较重视病邪之辨，辨风寒湿邪之多少，寒热虚实之轻重，由内而外以祛其邪。

    痹病是邪从外来，使外来之邪仍然从外而出，是治愈疾病、阻止传变的基本原则。《证治汇补》：“风宜疏散，寒宜温经，湿宜清燥，审虚实标本治之，有余则发散攻邪，不足则补养气血。”痹病多有气血亏虚，若要阻断传变，则当攻补兼施，补则断邪“内舍其合”之路，攻则促使病邪向外而出，如独活寄生汤。

    游走身痛者，多风，宜养血活血而祛风；痛而兼胀走窜者，多气滞，宜理气行气而和血。风邪盛者，疼痛游走左右上下，痛无定处，脉多浮紧，治疗重在祛风，可用小续命汤；寒邪盛者，疼痛剧烈，痛楚不移，脉多紧弦，宜乌头汤，或当归四逆汤加川乌、草乌；湿痹手足沉重，倦怠而懒动，脉来濡缓，用麻黄加术汤、麻杏苡甘汤加味，或九味羌活汤加生薏仁；热痹者关节红肿热痛，多伴有发热口渴尿黄，用白虎加桂枝汤。

    痹病初起勿忘祛邪，根据邪正的虚实情况，既不忘补正气之虚，防止病邪深入传变，又须疏散皮肉筋骨关节之邪，开邪出路。个人临床体验，痹病少有典型的行痹、着痹、痛痹，骨节疼痛而风寒湿的特征不明显，纯粹邪实者少，正虚而邪犯者多，故常用参芪、当归、白芍、杜仲、桑寄生之类补肝肾、益气血。痹之病邪不是单一的，是风寒湿合而为患，各有偏重而已，故治疗分主次，祛风则参以散寒除湿，散寒则参以除湿祛风，除湿则参以祛风散寒，有热者则有当清之透之。寒甚者用乌头、细辛、桂枝，湿甚者加白术、苍术、薏仁，风甚者用羌活、独活、防风，热郁者用忍冬藤、连翘、知母，久病兼瘀则佐以红花、川芎、桃仁。

    年老患骨关节炎，有肾虚而寒凝者，骨节疼痛并不严重，不似痛痹那样疼痛剧烈，但活动痛作，行走不便，用杜仲、桑寄生、川牛膝等补肾，党参、当归、白芍等补气血，制川乌、制草乌、细辛等破阴凝之寒，采用峻剂缓服之法，一日一次，每次量不宜多。有位六十多岁的女性患者采用这样的方法治疗之后，登山上楼一如常人，多年来每次见面，都一再叮嘱我总结总结，好治他人。

    类风湿等尪痹患者，是痹在骨，肝肾虚、阴凝寒阻交错夹杂，有的疼痛剧烈，有的疼痛较轻，日久指节肿大变形，见效甚难，守补虚泻实之法，控制病情，日久可能见功。有位40来岁女性类风湿患者，总想立马见效，跑了许多著名医院，找了许多著名专家，吃了各种药物，半年后患上了肺纤维化，后因肺纤维化而亡，需要引起注意。有的抗O高、血沉快的患者，关节疼痛不明显，应当考虑少阳枢机郁热，用小柴胡汤加蒲公英、白芍、连翘、当归等味，或加防风、羌活等疏风于肌表，或加威灵仙、豨签草等透络于经脉，视虚实而调方，耐得性子，多可获愈。

    痛风的病机同样有闭阻不通，以肢体筋骨关节疼痛为症状特征。不同的是，痛风病在水道通调的异常，是内生病邪，不是外来病邪，以水道气化为论治重点，多为湿热壅滞，故其筋骨疼痛多在脚踝等下肢。饮食宜忌直接关系痛风疗效，饮食不当会促使病邪内生，加重病变。痹病病在经络筋骨痹阻，是外来病邪，以疏通经络、祛风散寒除湿为基本治法，则需注意防寒保暖，避免环境中风、寒、湿等的影响，维护筋骨经络的气血流畅。

    痛风的水道气化失常，内生湿热、下流关节、筋骨之间，责之于脾、肾。在脾，是运化阻碍，不能升清，食浊蕴茵为湿；在肾，是气化不及，湿无外泄之道，郁积化热。湿热之形成，本于饮食无节，肥甘厚味，增加了脾肾因应调节的负担，使脾肾气化活动失常，当出者不能出，当升清者不能升，故临床治疗以恢复脾之升清运化、肾之水道通泄为根本，用李东垣的当归拈痛汤。倘若急性发作，红肿热痛，则先用加味苍柏散以泄其实，症状缓解之后，再用当归拈痛汤巩固善后。若有瘀血阻滞，加红花、丹皮、赤芍、丹参等活血凉血行血之品。

    当归拈痛汤由十六味药组成，重点在调节升降，其中升麻、葛根升清阳，苍术、白术健脾；猪苓、泽泻泄水道，苦参、知母解郁热，有升有降，共凑清热利湿、调节气化之功。有位年近九旬的老人，居住千里之外，患痛风脚踝肿痛，着地则痛加重二天，通过手机处方，与当归拈痛汤，第二天就肿消痛解。痛风之病，病在藏，是藏腑因应调节异常发生的疾病，治疗不在经络筋骨，而在藏腑气化，对抗性地压制、镇痛，不能从根本上解决问题。藏腑气化因应调节的恢复，不是一日之功，就是化验正常、临床症状消失，也不等于水道通调康复，唯有升降机制正常，当升之清气能升，当泄之浊水能泄，湿热不再内生，才能真正康复。

    临床论治宜忌

    痹病，内虚者邪才凑之，邪入阻滞于经络关节，而成虚实夹杂之证，通痹治疗，需要辨肝肾气血之虚实的多少，或以通为主辅以补益，或补益为主辅以通，如此，则邪去痹通之后，肝肾气血濡养于筋骨关节之间，就能“正气存内，邪不可干”。通是痹病治标之法，补才是治本之法。但若病邪盛实，补益又当审慎，防止因补而加重痹阻，当先疏导外邪，邪实祛后，再以补益善后。

    痛风主要为湿热，是脾肾气化活动异常的结果，久病之躯，难免深入血络，形成痛风石等有形之变，故在痛风石未形成之先，可以配合红花、川芎、归尾之类活络利络。痛风根本在脾肾之气化活动的康复，水道通之、利之，清升浊降，故要注意药物的升清降浊、解郁清热和通利水道的相互协调。

    生活调护

    痹病主要在于保暖防寒，即便热痹也不能贪凉，贪凉则经络更易凝滞，夏天也不要接触凉水，远离空调之寒气。适当活动关节筋骨，屈伸、抓握、漫步等，促进筋骨关节的经络流畅。还可辅助热敷、针灸、药浴。

    类风湿、痛风等病为顽疾属难治，切勿操之过急，通过藏腑气化、经络气血等的恢复，才能达到治疗目的。欲速不达、过犹不及，生命因应协调性的康复，往往需要一个过程。

    痛风是湿热内郁所致，多喜凉而恶热，饮食调护最为重要，如啤酒、动物内脏、鱼、脑、豆类、发酵、海鲜类等食物当属禁忌，适当多喝水，促使水道通利，有利已生之湿热从水道泄出。饮食不守禁忌，湿热内生不绝，病绝不能愈。

    用方（略）

    验案举例（略）

    ——病机与临床·81