【读心有术】079期：右束支传导阻滞的8大特征，你了解几个？

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《读心有术》心电图判读 

079期

题干

38岁女性，患有BRCA基因突变相关的乳腺转移癌，主因进行性呼吸困难入院，诊断双肺多发肺栓塞。血流动力学稳定，心肺查体正常，化验提示脑钠肽轻度升高，达400pg/ml，肌钙蛋白阴性。心电图如下。

问题：心电图有什么异常？异常与目前诊断有什么关系？下一步需要的检查？

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答案

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英文解析

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中文翻译

诊断：窦性心律，右束支传导阻滞伴T波异常。

解析：心电图节律规整，心率64bpm，每个QRS波群之前均有P波，PR间期恒定（0.15sec），I、II、avF、V4-6导联P波直立，为窦性心律。电轴正常，0°～ 90°之间（I、avF导联QRS波主波向上）。QRS波时限延长（0.14s），QT/QTc间期正常（410/420ms，矫正增宽的QRS波后350/360ms），V1导联QRS波呈RSR'形态，QRS波起始的0.08s形态正常，其时限延长是由于有R’波，代表右心室激动延迟，终末电势由左向右，指向V1导联。I、V5-6可见宽的S波，因为右心室延迟激动，终末电势由左向右，背离这些导联。这是右束支传导阻滞形态。V1-2导联的T波改变是由于右束支传导阻滞。尽管V1导联R’波振幅非常高，心电图出现右束支传导阻滞时也不能诊断右心室肥厚，因为右心室激动不是通过正常的希浦系统，而是直接通过右心室心肌激动。

右束支传导阻滞具备以下特征：

1.由于右心室激动延迟，QRS波群时限大于0.12sec。

2.来源于左束支和左心室的冲动直接传导至右室心肌，使右心室延迟激动。右心室激动不是通过正常的希浦系统传导。QRS波群终末电势方向从左向右。由于冲动通过心肌传导，传导速率慢，终末电势延迟，导致QRS波群增宽。因此V1-2导联呈RSR’型（延迟的右心室电势指向右胸导联V1-2），I、V5-6宽S波（延迟的右心室电势背离左侧导联）。

3.右心室复极化也异常，V1-3导联可见继发性ST-T改变。

4.因为右心室激动异常，不能诊断右室肥厚。

5.左心室正常激动，QRS波起始部（0.08s内）正常，不影响左室异常的诊断（如左室肥厚，梗死，缺血，心包炎）。 

6.右束支传导阻滞可伴有左束支的分支（左前分支或左后分支）阻滞。当RBBB伴有极度电轴左偏或右偏时可诊断分支阻滞。RBBB合并分支阻滞称为双分支病变。 

7.RBBB可以是间歇性的，或出现于心率增快时（频率依赖性RBBB）。

8.QRS波类似RBBB形态，时限在0.10—0.12s之间，称为不完全右束支传导阻滞。然而右束支的传导为全或无传导，所以不完全性RBBB实际上是右室的室内传导延迟。 

单纯RBBB病因很多。任何增加肺动脉压力和导致右束支结构改变的情况都可能影响右束支传导，伴额面电轴右偏。心肌病，心肌梗死导致的心肌纤维化及心肌炎均可能引起RBBB，通常伴有相应的心电图改变。原发性传导系统疾病（Lev’s或Lenegre’s病）也可能局限于右束支。本例患者，慢性肺栓塞导致肺动脉压升高，使右心室负荷增加（BNP升高），目前查体未见右心室肥厚相关发现（触诊无胸骨旁抬举样搏动，无三尖瓣反流杂音）。超声心动图可以帮助评估右心室形态和肺动脉压。（翻译：北京京煤集团总医院  白旭鹏）

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