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本文摘自《髋关节外科手术技术（平装版）》 北医出版 第一部分。本文图文信息较多，大约需要花费您30分钟阅读。
手术指征 ■ 盂唇撕裂。 ■ 软骨病变。 ■ 关节游离体。 ■ 滑膜疾病：滑膜软骨瘤病，色素绒毛结节性滑膜炎。 ■ 创伤。 ■ 结晶性疾病（痛风，假性痛风）。 ■ 已行全髋关节置换术。 ■ 早期骨坏死。 ■ 有临床症状的髋关节撞击症。 检查/影像学 ■ 体格检查可以发现McCarthy试验阳性；髋关节屈曲、内收、内旋时腹股沟区出现疼痛；对抗直腿抬高试验时腹股沟区疼痛。 ■ 钆增强关节造影磁共振检查可提高髋关节内病变的检出率。（图1）箭头所示为髋臼盂唇撕裂。 手术解剖 ■ 股骨头深凹于骨性髋臼内，髋关节被厚实的纤维关节囊及肌肉组织所包裹，邻近坐骨神经、股外侧皮神经和股血管神经结构。 ■ 透视可以确定股骨头相对于髋臼的分离程度。 ● 股骨头与髋臼的分离力使关节腔内产生负压，可用一根6in（1in=2.54cm）18号规格大小的脊髓麻醉针（连尼龙线）穿刺以释放关节内的负压，必要时可注入造影剂。穿刺时从大粗隆上方进针，沿髋臼切线方向刺入，穿入关节囊时可感觉到突破感。 ● 再取一根6in 18号规格大小的脊髓麻醉针刺入关节囊内，然后由其中一根针向关节腔内注入约30～40ml生理盐水。若生理盐水从另一根针流出，则可以证实两根针均位于关节内。
体位 ■ 外侧入路时，将患者置于侧卧位并使患侧髋关节位于上方。由于大部分关节内病变发生于髋关节的前1/4部分，所以一般可以 比较容易地通过外侧入路的两个操作口完成手术。手术医师可以使用改良的骨折手术床进行手术或者使用常规手术床结合专用髋关节牵开器进行操作（图2）。 ■ 关节牵开必须充分，以使股骨头离开髋臼，这样才能使关节镜器械到达关节的深部。 ■ 牵引前，在会阴部应放置有充分衬垫的档杆。 ■ 通过足跟部良好的衬垫和牢固固定进行轴向牵引。调整牵引装置，使足位于中立位，注意后足部的内翻和外翻，从而避免踝关节内侧或外侧韧带结构承受过度应力。 ■ 牵引时下肢外展于0°～20°之间，这取决于患者股骨颈的颈干角和髋臼深度，然后将髋关节前屈约10°～20°。 入路/显露 ■ 外侧入路（图3） ● 皮肤切口应表浅，避免穿透皮下脂肪层。然后，使用钝性套管穿透脂肪层、筋膜和肌肉组织。这种方法可以避免神经血管和肌肉组织被锐性器械损伤，也可以避免更换器械时的重复损伤。 ● 穿刺时所需要的压力因患者不同或关节囊穿刺部位不同而异。有时需要使用关节镜。 ■ 粗隆旁前上入路 ● 粗隆旁前上入路可以很好地观察到股骨头、股骨颈前方、前方盂唇及关节囊轮匝肌下方的滑膜组织。 结合粗隆后上方入路，此入路非常有利于关节镜器械放入和处理前部盂唇病变及髋臼软骨病变。 ● 关节镜套管应朝向髋臼中心凹处，并尽可能靠近股骨头。 ● 此入路进入髋关节前越过前方肌肉肌腱的交界部，包括臀中肌、臀小肌肌腱和前关节囊。 ■ 粗隆旁后上方入路 ● 粗隆旁后上方入路主要用来观察后关节囊、后方盂唇及股骨头后侧部分。 ● 此入路的进针点位于粗隆上缘中后1/3交界处，基本上与粗隆旁前入路相对应。 ● 粗隆后方入路的正确位置是穿过臀中肌肌肉肌腱交界处的后缘。
【所需器械】 ● Innomed 公司（美国乔治亚州， 萨凡纳）可提供专用的髋关节牵开器。
【所需器械】 ● 大多数情况下，标准的30°关节镜头可以观察到髋关节内的大部分结构，然而有时宜用70°关节镜头。 ● 伸缩式套管有利于较大关节游离体的摘除和成角穿刺针的使用。 ● 各种探棒和探钩可用于关节内结构的探查。 ● 已设计出各种式样的专用于髋关节镜手术的长吸引针。 ● 超长机械式刨削器可用于对盂唇撕裂进行清创处理。 ● 带凸面或凹面的弧形刨削器可改善对股骨头凸面的处理。 ● 不加护套的钻孔器可以用来进行骨切除。 ● 可精确调控温度和凝固止血的韧性射频器可用于对软骨损伤及盂唇撕裂的清理。
手术步骤 第一步 ■ 先常规检查中央间室。 ■ 盂唇是髋关节的一个重要解剖结构，它具有许多功能。所以， 在切除或固定盂唇撕裂时（图4，箭头所示），应采用最小的微创方法。 ■ 盂唇撕裂的关节镜治疗是指经过正确清创获得稳定的基底部和健康组织，同时保留关节囊盂唇组织。 第二步 ■ 掀起的软骨瓣需要做软骨成形，若有全层软骨缺失（图5，箭头所示），需要对软骨下骨质钻孔或进行微骨折处理，以促进纤维软骨形成。 第三步 ■ 先处理中央间室，然后再检查周围间室。 ■ 若需要对周围间室进行手术处理，则需要松开牵引，并将髋关节屈曲30°～45°。 ■ 有时在周围间隙可发现游离体（图6，箭头所示）。在关节镜辅 助下，也可以通过关节外间隙将其取出。 【所需器械】 ● 直或弧形的超长刨削器，可用于对盂唇撕裂进行清理。 【所需器械】 ● 软骨碎片的清理需要用直或弧形的刨削器、带角度的篮钳，以及直或可曲式电热工具。 ● 用直或成角的探棒处理软骨微小骨折病灶。 术后处理及预后 ■ 术后大部分患者需要扶拐2～7天。症状允许，则可逐渐过渡到完全负重。 ■ 大部分患者在术后24～48小时便能驾驶汽车。
【所需器械】 ● 关节游离体可用髋关节镜专用的各种长吸引针同时进行切割和吸除。 ● 用直或弧形的超长刨削器对滑膜进行选择性部分切除。 ● 引起撞击症的骨赘可在关节镜指引下用磨钻切除。
（桑伟林 译 马金忠 校）  扫描二维码 查看本书详情内容 手术指征 ■ 粗隆间截骨手术成功的关键是患者的选择。患者年龄必须小于50岁，生活积极，并且对于手术目的有清晰和现实的认识。 ■ 许多有症状的髋关节病变是粗隆间截骨的适应证。 内翻截骨 ■ 股骨头缺血性坏死行粗隆间外翻截骨，可使股骨头部病变灶离开关节负重区（图1A），使相对正常的股骨头接触髋臼，还可同时 调整矢状面屈曲和伸展。 ■ 髋关节发育不良（图2），尤其是早期且合并髋外翻畸形者，可以进行内翻截骨矫形术（Santore等，2006）。 ● 髋关节发育不良的情况下，髋关节反作用力集中在很小的接触面上（图3A）。 ● 内翻截骨时（图3B），外展肌力臂延长可以减小关节内的作用力。关节的接触面积增大，由于髋关节周围肌肉止点向近端移动，故肌肉张力降低。
■ 增加外展肌力臂，从而降低髋关节接触应力（D’Souza等，1998），可以改善局部髋关节炎引起的疼痛。轻中度髋关节退行性病变可以取得较好的效果。 ● 图4显示髋关节局部骨关节炎。 ● 良好的术前计划可以帮助粗隆间内翻截骨取得愈合，并且避免产生髓腔力线扭曲。
外翻截骨 ■ 股骨颈骨折不愈合是粗隆间外翻截骨的适应证，它可以使股骨颈的剪切力（图6A）转变为压缩力（图6B），从而促进骨折愈合。
● 图7的X线片中显示，尽管获得了完全复位以及用两枚螺钉固定，股骨颈基底部骨折仍发生延迟愈合。
● 粗隆间外翻截骨术前进行仔细的计划可以使截骨获得良好的愈合（图8A及B）。
■ 对于Legg-Calvé-Perthes病，外翻截骨可以增加肢体长度并减轻疼痛。 ■ 对于股骨头骨骺滑脱病例，外翻截骨合并屈曲矫正可以改善因股骨颈撞击髋臼缘引起的疼痛。
检查/影像学 ■ 作为标准的髋关节检查的一部分，需要评估髋关节活动度、挛缩 程度以及肢体是否等长。要评估患者站立及坐位时最舒适的位置 并结合影像学检查。 ■ X线平片 ● 应拍摄骨盆站立位片及仰卧前后位片、蛙式位侧位片，以了解髋关节骨关节炎情况、股骨头半脱位及股骨头缺血坏死的范围。 ● 应拍摄髋关节最大限度内收和外展的前后功能位片，以了解髋关节活动范围。图9显示髋关节发育不良病例在最大限度外展时股骨头完全位于髋臼内。
● 真正的髋关节侧位片可以很好地观察到发生撞击症时股骨头前方覆盖情况或股骨头缺血性坏死的范围（Lequecne 和 de Seze，1961）。 ● 术前计划是股骨截骨术成败的关键。图10A显示术前对Pethers 病患者的计划。术前计划行外翻截骨。图10B显示外翻截骨的 角度，并用90°钢板固定。另外，将大粗隆移位，以改善外展力臂。 ◆ 应根据体格检查及影像学检查来决定截骨水平及矫正角度大小。 ◆ 还应该事先预计截骨对肢体长度和下肢力线的影响。
■ MRI ● 对于股骨头坏死的病例，在进行截骨计划前，应了解股骨头坏死的部位及范围。 ■ 若怀疑有关节游离体或盂唇撕裂，可进行关节镜检查。
手术解剖 ■ 髋关节发育不良的病例股骨头常较小，股骨颈前倾角增大且颈较短，颈干角增大，大粗隆后移。在骨盆侧，髋臼变浅，前上方缺损且有前倾倾向（Sanchez-Sotelo等，2002）。 ■ 股骨头骨骺滑脱的病例股骨头后移，颈变短，大粗隆过度生长。 体位 ■ 患者置于牵引床上，仰卧，但不施加牵引。患肢完全自由伸展， 允许术中活动。 ■ 对侧肢体需要放置于合适的位置，以使术中透视髋关节前后位及侧位片。 入路/显露 ■ 从大粗隆尖端向远端作一12cm外侧切口。 ■ 紧贴外侧肌间隔分离股外侧肌，然后向前方将它牵开（图 11）。
手术步骤 第一步 ■ 将一枚克氏针垂直于股骨置于小粗隆水平（图12）。可使用透视确定小粗隆位置。
第二步 ■ 将第二根克氏针置于股外侧肌嵴近端预计放置钢板的位置上，经过透视确定克氏针的位置。 ■ 第二根克氏针与第一根克氏针的角度取决于矫形的角度以及截骨后内固定物的选择。例如： ● 如果需要20°内翻矫形，第二根克氏针与第一根成20°，与股骨干成70°（图13A）。 ● 如果需要30°外翻矫形，第二根克氏针则置于钢板位置上，与第一根克氏针平行（图13B）。这样在使用120°角钢板内固定时，将钢板置于股骨干上时，可获得30°外翻矫形（120°－ 90°=30°）。
【所需器械】 ● 内翻截骨常使用90°钢板。其他内固定比如95°动力髁钢板也经常使用。 ● 外翻截骨时常使用120°或110°钢板。
第三步 ■ 钢板刃片的长度取决于测深器对骨内第二根克氏针的测量结果。 ■ 骨凿沿第二根克氏针放入，必须在透视下进行操作，直到钢板最终位置确定。 ■ 仔细核对骨凿的旋转角度，以使钢板置入时可贴于外侧皮质上。 第四步 ■ 沿第一根克氏针用电锯作股骨截骨。持续用水冲洗，以避免发生周围组织热坏死。 ■ 如果期望对股骨做屈曲或后伸矫形，那么分别在前方或后方作一楔形截骨。 第五步 ■ 用一骨凿使股骨近端移位，从而获得术前计划的矫形。用电锯在近侧股骨内侧皮质锯下一小块骨质，使截骨端获得最大接触面积。用骨折复位钳把持近端股骨。
【所需器械】 ● 为避免热坏死，尽量使用薄锯片进行截骨。 感觉不错，请点赞。点赞总数超过50，我们将继续拆读此书。 ↓↓↓↓↓↓↓↓ |
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