|
方中人参大补元气以固脱，通过人参补气，人体生机可望恢复；附子温肾壮阳，峻补命门之火。二药合用以奏益气回阳固脱之功，气、阳同救，药专效宏，作用迅速，使 生命垂危之候得以抢救，实为阳气欲脱之良方。宜频频灌服或鼻饲。 ②加减汗出不止者，加山萸肉、黄芪、龙骨、牡蛎以敛汗固脱；兼有瘀滞者，加丹参。 ③临证参考本证乃中风临终证候，当采用综合治疗措施进行抢救。 (二)中脏腑 ． 中脏腑乃危急重证，每因恼怒、烦劳、用力过度而诱发，其主要表现是突然昏仆，不省人事。轻者亦有不经治疗，自然逐渐苏醒，但为数极少。重者即续见各种颓败证候，甚至转归死亡。《医学衷中参西录》云。“此乃至险之证，中之轻者，犹可迟廷岁月，中之重者，治不如法，危在翘足间也。”因此最要紧的是根据患者症状表现的虚实不同，分别给予不同的急救处理。李中梓谓。“凡中风昏倒，……最要分别闭与脱二证明白。。在中脏腑的见证中，以邪实内闭为主者为闭证，治宜祛邪开窍，以阳气欲脱之证为主者属脱证，急当扶正固脱。至于中脏中腑之别，古人说法不尽一致，临床也无严格区分。一般来讲，中腑稍轻，中脏多重，闭证多属中腑，脱证多为中脏。中腑救治得法，尚可延缓生命，中脏治不及时或不及救治，往往趋于死亡，故缪中淳云。。中脏死，中腑成废人。。《金匮翼。中风统论》亦云。。卒中昏厥，语言错乱腑病也，其邪为尤深矣。……至于唇缓失音，耳聋目瞀，遗尿声鼾等症，则为中脏，病之最深者也。然其间经病兼府者有之，脏病连经者有之，脏腑经络齐病者有之，要在临病详察也。。 1。闭证 《金匮翼》曰。。病实者，多气闭”，并指出。。卒然口噤目张，两手握固，痰壅气塞，无门下药，此为闭证。。简明地说出了闭证的病机与见证。临床上一般把突然昏仆，不省人事、两手握固，牙关紧闭、口噤不开，大小便闭、肢体强痉视为闭证，然后根据热象的有无，再区别阳闭与阴闭。除上述闭证的一般见症外，阳闭有面赤身热、烦躁不宁、手足温热，气粗口臭、舌苔黄腻、脉象弦滑而数等症，阴闭有面白唇暗、静卧不烦、四肢不温，痰涎壅盛，舌苔白腻，脉象沉滑缓等症。其区别如下表： 阴闭阳闭鉴别表 ┏━━━━━━━━━━┳━━━┳━━━━┳━━━━┳━━━━┳━━━━┳━━━━┳━━━━━━┳━━━━━┓ ┃ 共 有 症 ┃ ┃ 面色 ┃ 神志 ┃ 四肢 ┃ 口唇 ┃ 呼吸 ┃ 舌象 ┃ 脉象 ┃ ┣━━━━━━━━━━╋━━━╋━━━━╋━━━━╋━━━━╋━━━━╋━━━━╋━━━━━━╋━━━━━┫ ┃突然昏仆，不省人事 ┃阳闭 ┃颜面潮 ┃烦躁不 ┃手足温 ┃红而干 ┃气粗口 ┃舌质红， ┃弦滑或弦 ┃ ┃牙关紧闭，口噤不开 ┃ ┃红 ┃宁 ┃热 ┃燥 ┃臭 ┃苔黄腻 ┃数 ┃ ┃ ┣━━━╋━━━━╋━━━━╋━━━━╋━━━━╋━━━━╋━━━━━━╋━━━━━┫ ┃两手握固，大小便闭 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃肢体强痉，舌瘩不语 ┃阴闭 ┃面白无 ┃静卧不 ┃四肢欠 ┃黯而湿 ┃痰声漉 ┃舌质暗， ┃沉滑或沉 ┃ ┃ ┃ ┃华 ┃烦 ┃温 ┃润 ┃漉 ┃苔白腻 ┃缓 ┃ ┗━━━━━━━━━━┻━━━┻━━━━┻━━━━┻━━━━┻━━━━┻━━━━┻━━━━━━┻━━━━━┛ 阳闭、阴闭，阴阳不同，在于其内风痰火与内风痰湿之病机不同，治疗亦有区别。 ①阳闭 症状及分析 方剂索引 突然昏仆，不省人事，．牙关紧闭，口噤不开，两手握固，肢体强痉一一肝阳暴张， 引动气血上逆，挟持痰火，阻络蒙窍。 小便不通，大便闭结一一气火逆上，有升无降，邪闭不泄，腑气不通。 面色潮红，烦躁不宁，气粗口臭，手足温热一一风火内旋，阳热偏盛。 舌苔黄腻，脉弦滑数一一风阳升动，痰热邪实内盛。 治法。辛凉开窍，清肝熄风。 方药。用至宝丹或安宫牛黄丸，辛凉开窍。并用羚羊角汤加减以清旰熄风，滋阴潜阳。 。 ①方解。至宝丹、安宫牛黄丸均有开窍醒神、清热解毒、涤痰镇痉之效，是治疗痰热内闭、热陷心包的要方。其区别在于至宝丹以开窍化浊为主，宜用于痰热内闭，昏厥惊痫之证，常作为中风阳闭开窍的首选药物，安宫牛黄丸着重清心解毒，适用于高热昏谵、烦扰惊厥之证，故阳闭若见热象较甚，烦躁不宁者，可选本药以清热开窍。急救苏醒后，可用羚羊角汤加减治疗。羚羊角、菊花、夏枯草、蝉衣，清胖熄风，白芍、龟版，石决明，滋阴潜阳，生地、丹皮，清热凉血，牛膝、益母草，引血下行，使血逆得平，阳亢得降。 ②加减。若抽搐较甚，加全蝎、娱蚣、僵蚕等以熄风解痉。痰涎壅盛，宜加胆星、天竺黄、竹沥以清热豁痰，痰多昏睡者，再加郁金、菖蒲以增强豁痰开窍之力。若有口臭，腹胀、便秘者，应酌加大黄，枳实，甚至芒硝以通腑泻热。若有呕吐，可加代赭石，竹茹以降逆和胃止呕。面赤身热、躁动不安、脉数大有力，舌红而燥者，可加生石膏，石斛以清热养阴。本证还可选用羚角钩藤汤加减治疗(方见前)。 （2)阴闭 症状及分析。 方剂索引 突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固，肢体强痉一一内风鸱张引动痰湿，上蒙清窍，闭阻经络。 ． 面白唇暗，四肢欠温一一痰浊阻滞，阳气不得温煦。 痰涎壅盛；静卧不烦，苔白而腻，脉沉滑缓一一痰湿偏盛，邪实内闭。 治法。辛温开窍，豁痰熄风。 方药．急用苏合香丸温开透窍，并用涤痰汤加减以豁痰熄风。 方解．苏合香丸温通开窍，行气化浊，适用于寒邪或痰湿闭塞气机，蒙蔽神明，症见牙关紧闭、痰涎壅盛、昏仆无知属阴闭证者。半夏、橘红、竹茹，茯苓，祛湿化痰，胆星、菖蒲，豁痰开窍，枳实、生姜，降气和中，天麻、钩藤、僵蚕，平肝熄风。 本证亦可选三生饮治疗，二方之区别如下表； ┏━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃ 方剂 ┃ 涤 痰 汤 ┃ 三 生 饮 ┃ ┣━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫ ┃ 组成 ┃半夏 橘红 茯苓 竹茹 生姜 枳实 胆 ┃生附子 生南星 生川乌 木香 ┃ ┃ ┃星 菖蒲 人参 甘草 ┃ ┃ ┣━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫ ┃ 功效 ┃豁痰开窍，化浊益气 ┃助阳祛寒、逐风痰，通经络 ┃ ┣━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫ ┃ 主治 ┃ 中风痰迷心窍，舌强不语、神明不用，苔腻 ┃ 阳气衰微，风邪入中、寒痰上壅，胸阳为浊 ┃ ┃ ┃ 脉滑者 ┃ 阴蔽塞不通之猝然昏仆，不省人事、口眼喁 ┃ ┃ ┃ ┃ 斜、语言謇涩、痰涎壅盛、半身不遂者 ┃ ┗━━━━┻━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ 阳闭证所用急救成药均可用竹沥一两，姜汁十数滴，温开水调灌之。如牙关紧闭不开者，可用乌梅肉或生南星，冰片为细末或苏合香丸或明矾、飞盐研细擦牙龈。如仍不开者，可用鼻饲法进药。 闭证是以痰火或痰湿随肝风上蒙清窍、内阻经络的邪实内闭证，其证属实。《金匮翼》云。。闭则宜开，不开则死。，故急治以开闭祛邪。阳闭宜凉开，阴闭宜温开，寒温不同，用药各异，应予认真辨别。其中阳闭病情转变迅速，恶化很快，若及时治疗，好转亦快。阴、阳闭之间亦可相互转化或互见，故还应严密注视病情的发展变化，随时调整治疗措施。 2．脱证 脱证乃阴阳不相维系，生命垂绝的危证，表现为机体功能活动极度衰竭，其危急程度较闭证尤甚。脱证可以一中即脱，也有先闭后脱者。 症状及分析； 突然昏仆，不省人事，目合口开，手撒鼻鼾一一阳浮于上，阴竭于下，阴阳将离，元气衰败。 肢冷汗多，呼吸低微，二便失禁，四肢不收，舌体萎软，脉微欲绝一一正气虚脱，阳气暴竭。 治法。益气回阳，扶正固脱。 方药。急用大剂参附汤加味以回阳益气固脱。 ①方解。人参，大补心脾，以固后天，附子，温元阳以补先天，人参、附子上助心阳，下补肾命，中补脾土，龙骨、牡蛎、山萸肉，五味子，收敛止汗，镇纳浮阳。全方回阳救逆，益气固脱。 ⑨加减；回阳之后，若患者症见面赤足冷，虚烦不安，脉极弱或浮大无根，此乃真阴亏损下元虚衰，阴不恋阳，孤阳无依而上越所致，应改用地黄饮子以峻补真阴，温肾扶阳，壮水制火。方中熟地、山萸肉滋补肾阴，石斛、麦冬、五味子养阴敛液，肉苁蓉、巴戟天阴阳并补，肉桂、附子温壮肾阳，菖蒲、远志、茯苓交通心肾，开窍化痰，薄荷利咽；姜枣和中。如脱证已固，元气仍虚，可用理中汤连续服用，痰多者，可酌加祛痰之品。脱证临床较闭证少见，但更危重，尤其见到口开，手撒、眼合、遗尿、鼻鼾五绝之症，则治疗更为困难。故《医学纲目。论中风》说。。风病口开手撒，眼合遗尿，鼻声如鼾者，五脏气绝也。盖口开心绝，手撒脾绝，眼合肝绝，遗尿肾绝，声如鼾肺绝也。若见一，犹可用二，若面赤时黑，主阳上散，肾水反克心火，兼遗尿、口开气喘者，断不救也。。因而具有二、三种以上脱证症状时，即宜固脱，不必再考虑风，气，痰等。盖阳气不回则生命乃绝，当以回阳固脱为急，如《金匮翼》所云．。脱则宜固．急在元气。，待阳回脱固之后，再详为辨证。 再者，脱，闭二证病机根本不同，证情截然有别，治法各不相同。正如《证治汇补．中风》所说。。闭渚，邪气闭塞于外，元气犹然在内，但与开关利气，则邪自散，故治易。脱者，元气泄于外，邪气混于内，虽与峻补，而脏气伤残，故治难。。临床必须详辨，以免误治。《医宗必读。真中风》告诫曰；。脱证……若误服苏合香丸、牛黄至宝之类，即不可救矣。盖斩关夺门之将，原为闭证。设若施之脱证，如人既入井而又下之石也。世人蹈此弊而死者，不可胜数。”兹列简表以示区别。 闭、脱二证鉴别表 ┏━━━━━━━━┳━━━┳━━━━┳━━━━━┳━━━┳━━━┳━━━━┳━━━━┳━━━━┳━━━┳━━━━┓ ┃ 共有症 ┃区别 ┃ 四肢 ┃ 五官 ┃二便 ┃汗液 ┃ 脉象 ┃ 舌象 ┃ 病机 ┃类属 ┃ 治法 ┃ ┣━━━━━━━━╋━━━╋━━━━╋━━━━━╋━━━╋━━━╋━━━━╋━━━━╋━━━━╋━━━╋━━━━┫ ┃ 突然昏倒， ┃闭证 ┃两手握 ┃牙关紧 ┃大小 ┃多为 ┃弦滑数 ┃苔黄腻 ┃邪实内 ┃实证 ┃祛邪开 ┃ ┃ 不省人事， ┃ ┃固，肢 ┃闭， 口 ┃便闭 ┃无污 ┃或滑 ┃或白腻 ┃闭 ┃ ┃闭 ┃ ┃ 舌謇语涩， ┃ ┃体强痉 ┃噤不开 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┣━━━╋━━━━╋━━━━━╋━━━╋━━━╋━━━━╋━━━━╋━━━━╋━━━╋━━━━┫ ┃ 口眼滔斜 ． ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃脱证 ┃手撒肢 ┃目合口 ┃二便 ┃汗多 ┃微细欲 ┃苔萎软 ┃阳气欲 ┃虚证 ┃扶正固 ┃ ┃ ┃ ┃冷，肢 ┃开，鼻 ┃自遗 ┃不止 ┃绝 ┃或短缩 ┃脱 ． ┃ ┃脱 ┃ ┃ ┃ ┃体瘫软 ┃鼾息微 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 方剂索引 ┗━━━━━━━━┻━━━┻━━━━┻━━━━━┻━━━┻━━━┻━━━━┻━━━━┻━━━━┻━━━┻━━━━┛ 闭脱二证可以相互转化，即闭证可以发展成脱症，脱症有时亦可转化为闭证，治疗应随证候的变化灵活掌握。闭脱二证还可相兼出现，即闭证中可以出现脱象，脱证中又可以出现闭象。此现象多在闭证转脱证的转移阶段，少数见于脱证固后，继有风痰内闭者。闭证如不及时正确治疗，正气渐虚，不能胜邪，脱象便会逐渐出现，形成闭脱夹杂证。治疗宜开闭之中兼顾正气。如处理不当，脱的现象逐渐增多，形成闭脱不相上下之势，不开闭则邪气愈盛，不扶正固脱则生命垂危，故当开闭固脱并施，但芳香窜散之剂，如苏合香丸、至宝丹等须慎用，以防耗散元气，一般以菖蒲、郁金、远志为妥。中风闭证所用平熄风阳豁痰行气，清旰泄火等法，从广义言之，亦属开闭范畴，处理得当，可使闭证渐开，转危为安。脱证以一中即脱最为危险，经救治之后，有反出现闭象者，证情仍可逐渐加重，此时宜适当开闭，对芳香辛散之剂仍须慎用，以防重现脱象，治疗应处处以顾护正气为原则。 总之，中脏腑无论何种类型，均属危急之证，且变化多端，在辨证时必须分清主次轻重，并掌握风，火，痰、气、虚的动态变化，才能争取诊治上的主动权。 |
|
|
