手把手教你会读片24期：典型脾脏病变，过目不忘！

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医影中心新开学习栏目【手把手教你会读片】系列。本栏目将精选一批典型且有价值的影像学病例，不仅仅有最精简的文字分析及总结，还增加手把手读片环节，用有箭头标注的相关影像图片及符合诊断的要点进行讲解，希望能够对此类疾病加深印象，甚至达到过目不忘；再次遇到类似疾病能够正确诊断。

【手把手教你会读片】栏目初步定为每周三发布，期待全国同行们的交流与指导。由于我们实力有限，分析中如有不足或错误之处，敬请指正。

概述：脾脏淋巴瘤 是起源于脾脏淋巴组织和残留造血组织的少见恶性肿瘤，仅占全身恶性肿瘤的１％，而在脾脏恶性肿瘤中居首位。有文献报道，40％的淋巴瘤包括霍杰金淋巴瘤（HD）和非霍杰金淋巴瘤（NHL）有脾脏受累，而尸检发现的累及率达到70％  。对脾脏淋巴瘤的准确诊断和评价可对肿瘤的分期、治疗策略以及整体预后都有非常重要的帮助。

临床病理：淋巴瘤侵犯脾脏分为原发性和继发性（全身恶性淋巴瘤对脾脏的浸润），后者主要由血行播散而来。 脾脏原发淋巴瘤少见。脾脏淋巴瘤病理上分为NHL和HL两大类，以NHL居多。脾脏淋巴瘤原发和继发病理类型相似，可分为：①均匀弥漫型，脾脏均匀弥漫增大，无明显肿块形成，病变呈弥漫或小结节状分布，直径<1mm； ②粟粒结节型，病灶1~5mm；③多发肿块型，肿块直径2~10cm；④单发肿块型，脾脏巨大单发低密度灶，病灶直径="">3CM，边缘可规则或不规则。

影像特点：

脾脏弥漫粟粒型淋巴瘤常见于继发性淋巴瘤，CT表现多为非特异性，表现为脾脏肿大，密度普遍减低，可有粟粒状低密度灶，增强后表现为均匀或不均匀轻度强化的小结节，部分病灶可融合，延迟扫描与脾脏呈等密度或稍低密度，部分病例可仅表现为脾脏体积增大。多发肿块型介于粟粒结节型与单发肿块型之间，以脾内形成直径２～10ｃｍ的多发肿块为特点，与单发肿块型的病灶表现类似，在平扫上表现为低密度结节影或肿块影，增强后轻度强化或几乎不强化，病灶可坏死，出血及钙化少见。 脾脏淋巴瘤当合并脾外病变时对定性诊断有较大的帮助，如腹腔及腹膜后淋巴结肿大、或伴其他腹腔脏器（如肝脏、肾脏等）受累及胸、腹腔积液等。综上所述，脾脏淋巴瘤多表现为脾大、脾脏弥漫性结节影、多发或单发肿块影，轻度强化。

 

典型病例

典型的影像学表现：

多发肿块型脾脏淋巴瘤CT影像表现：脾脏体积轻度增大，实质内见多个低密度结节影（箭头），边界不清，轻度强化， 脾门见一肿大淋巴结。

单发肿块型脾脏淋巴瘤CT影像表现：脾大、脾脏单发肿块（箭头），边界清楚，增强扫描强化程度明显低于脾脏实质。

弥漫粟粒型脾脏淋巴瘤CT影像表现：脾脏体积增大， 实质内见弥漫分布的粟粒状低密度影，局部可见融合（箭头）； 脾脏体积增大，脾门见一肿大淋巴结（短箭头），肝胃韧带、门腔间隙见多个肿大淋巴结（长箭头）。

脾脏淋巴瘤脾外CT影像表现：腹主动脉旁见多个肿大淋巴结，有融合，可见坏死，并可见血管漂浮征（箭头）；肝脏、脾脏轻度增大，实质可见多发结节影（箭头），增强扫描呈相对低密度，强化不明显，边界不清。

手把手读片环节：以下临床病史及影像图像符合本病特点：

1、临床病史：女，42Y  左侧腹部疼痛1月余。

2、CT表现：

本例符合单发肿块型脾脏淋巴瘤CT影像表现：脾脏体积明显增大，平扫肿块与脾脏密度相仿，分界不清，但局部局限性隆起（红箭）提示占位，增强扫描脾脏低密度单发肿块，强化程度明显低于脾脏实质，与明显强化的脾脏分界清楚（黄箭），延时期可见明显强化的假包膜（蓝箭）。

动脉期冠状位CT：低密度单发肿块，局部与脾脏分界不清（红箭），肿块包膜下可见少许腹腔积液（蓝箭）。

鉴别诊断：

①转移瘤，表现为脾内多灶性或融合性低密度，增强扫描后呈轻度环形强化或无强化，且大多有明确的原发肿瘤病史。一般当脾脏转移时肝脏也已有转移，有时转移灶可表现为囊性病变，可伴有增厚的囊壁，这与原发肿瘤的生物学行为有关。来源于卵巢癌、结肠癌及恶性畸胎瘤的转移偶尔可见点状、条索状钙化 。

②血管瘤，平扫为边缘光整的均匀低密度肿块，增强扫描后以边缘强化开始，呈渐进性充填式强化，较大的海绵状血管瘤可见中央瘢痕。③淋巴管瘤，脾肿大、伴多个散在低密度影，多为囊性，无强化，常为薄壁，伴有钙化，并有分隔。

④错构瘤，平扫可为低密度或等密度，有时伴有钙化，增强扫描后通常无明显强化，少数呈中度不均匀强化，无钙化的错构瘤与淋巴瘤较难鉴别，必须依靠临床。

 ⑤血管肉瘤，其恶性度高，发现时多有肝脏转移，表现为境界不清的低密度影，增强扫描后实质成分不均匀强化， 易囊变。

⑥脾脓肿，一般为脾脏单发低密度灶，但脾脏不大，邻近结构有粘连，周围有渗出，增强扫描后病灶呈环形强化。 

⑦脾结核，一般可见低密度灶内散在点片钙化。

⑧脾梗死，表现为脾内楔形低密度区，尖端指向脾门，边界清楚，增强扫描后无强化。 

此外，弥漫型淋巴瘤需与其他原因引起的脾肿大，如感染性及充血性脾肿大相鉴别，结合病史及其他脏 器受累情况不难排除。

总结：脾脏淋巴瘤的CT特点根据病理类型的不同，可表现为脾肿大伴弥漫性密度减低，粟粒小结节状均匀低密度灶，多发、密度均匀、边界清楚的结节状肿块伴轻度均匀强化，单发巨大肿块呈轻度不均匀强化。脾外淋巴瘤CT表现有助于继发性脾淋巴瘤的诊断，并为临床的分期与治疗提供较好的影像学支持。

引文：实用医院临床杂志2016年7月第13卷第4期

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