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友情提示： 如果“太长不看”，可以直接拖到最后看小结部分。有助于节省您生命中的五分钟。 从方剂加减的角度来看，凉膈散、防风通圣散、双解散和增损双解散之间存在一定亲缘关系。而不同时代所采取的不同加减策略或许能反映出中医治法演化的轨迹。 凉膈散 凉膈散方出自《太平惠民和剂局方》。原方用于“治大人、小儿脏腑积热，烦躁多渴，面热头昏，唇焦咽燥，舌肿喉闭，目赤鼻衄，颔颊结硬，口舌生疮，痰实不利，涕唾稠粘，睡卧不宁，谵语狂妄，肠胃燥涩，便溺秘结，一切风壅，并宜服之”。 从方剂主治病症来看，除有中焦燥实、里有积热外，同时存在浮火弥漫上中，造成头面诸证。所以，似可以把凉膈散看做是用调胃承气汤荡涤下行、去结逐热的基础上，加上清热散结的黄芩、薄荷、连翘、栀子，如是则有形无形、上下表里诸邪，悉从解散。 防风通圣散 刘河间在《宣明论方》中认为凉膈散可以治疗“伤寒表不解，半入于里”，并在方后列出诸般加减：咽喉痛，涎嗽，加桔梗一两、荆芥穗半两。嗽而呕者，加半夏半两，每服生姜三片同煎。衄血呕血，加当归半两、芍药半两、生地黄一两。淋者，加滑石四两、茯苓一两（去皮）。风眩，加芎半两、石膏三两、防风半两。酒毒，加葛根一两、荆芥穗半两、赤芍药半两、芎半两、防风半两、桔梗半两。 分析一下，在凉膈散方证基础上，如果咽喉痛、咳嗽是由于表邪犯肺，衄血呕血是由于里热壅盛迫血妄行，此时外有风寒束表，里有实热郁结，表里三焦俱实，按照上述刘河间的加减路数需同时选加桔梗、荆芥穗、生姜（或再加半夏）、当归、芍药、滑石、川芎、石膏、防风，即成防风通圣散方证。 刘河间之所以在凉膈散之上加用分消热邪之药，这与其学术主张有关。刘河间在学术上提出两条著名论点，即“六气皆从火化”和“五志过极皆为热病”。这里所指的“火”和“热”，都是由“怫热郁结”而成，治疗重点不在于清火泻热，而在于使“玄府郁结宣通，而怫热无由再作”。故防风通圣散方中所用麻黄、防风、荆芥、薄荷、滑石等药皆为宣通郁结而设。 值得注意的是，刘河间自己分析芍药、当归的作用是“发散玄府之风，当调其荣卫”，这和目前流行的养血行血的说法有区别。也对，表里俱热，养血干什么。 双解散 刘河间于防风通圣散方后列举了数例加减。其中提到：“解利四时伤寒，内外所伤，每一两（防风通圣散）内加益元散一两、葱白十茎、盐豉一合、生姜半两，水一碗，同煎至五七沸，或煎一小碗，温冷服一半。以筋探之即吐。罢后服一半，稍热服，汗出立解。”（《素问病机气宜保命集·卷中·中风论第十》） 防风通圣散中，滑石、甘草用量已是最大，但刘河间仍嫌其不足以大。于是，把防风通圣散与益元散又合方使用，这就是后人熟知的双解散方。 刘河间以火热立论，治热倚重于滑石、甘草。《素问玄机原病式》中指出：“且如一切怫热郁结者，不必止以辛甘热药能开发也，如石膏、滑石、甘草、葱、豉之类寒药，皆能开发郁结。以其本热，故得寒则散也。”“如世以甘草、滑石、葱、豉寒药发散甚妙。是以甘草甘能缓急，湿能润燥；滑石淡能利窍，滑能通利；葱辛甘微寒；豉咸寒润燥。皆散结、缓急、润燥、除热之物。因热服之，因热而玄府郁结宣通，而怫热无由再作，病势虽甚而不得顿愈者，亦获小效而无加害尔。此方散结，无问上下中外，但有益而无损矣。散结之方，何必辛热而已耶！” 增损双解散 清代医家杨栗山称双解散为治疗两感温病“以双解为第一方”。在刘河间制定双解散的立意上，杨栗山略作调整：“予谓麻黄性大热，冬时正伤寒发汗之要药也。温病乃杂气中之一也，断无正发汗之理，于法为大忌，即河间亦未言及。不如易僵蚕、蝉蜕得天地清化之气，以涤疫气，散结行经，升阳解毒。且郁热伏于五内，伤损正气，胀闷不快，川芎香窜，走泄真元，白术气浮，填塞胃口，皆非温病所宜，不如易黄连、姜黄辟邪除恶，佐归、芍凉血散郁以退蒸，则心肝和而风火自熄矣，因名增损双解散。” 方后并附医案一则：“戊寅四月，商邑贡生刘兆平，年八旬，患温病，表里大热，气喷如火，舌黄口燥，谵语发狂，脉洪大滑数，予用原方治之，大汗不止，举家惊惶，急易大复苏饮一服汗止，但本证未退，改制增损双解散方，两剂而病痊。因悟麻黄春夏不可轻用，因悟古方今病不可过执也。” （《伤寒瘟疫条辨·卷四·医方辨》） 凉膈散、防风通圣散、双解散组成关系示意图
小结 之所以会去梳理这从凉膈散到增损双解散的发展变化过程，其实是想通过总结这些方剂加减运用规律，从而找到中医治法演化的轨迹（然而并未完全成功）。我一直觉得，从汉唐到明清，中医在治疗思路上是有很大改变的。这种改变的形成一方面是由于药物种类的不断丰富（张锡纯曾经写文讨论过为什么张仲景不用薄荷，但实际上，最早记载薄荷的本草类书籍是《唐本草》，可能张仲景就根本不认识薄荷），一方面是辨证体系的不断完善以及对病邪认识维度的增加。 从上文中可以看到，凉膈散消除积热的手法是直截了当的通腑泄热（调胃承气汤）加上清解郁热（黄芩、薄荷、栀子、连翘）。 从凉膈散发展到防风通圣散和双解散，处理郁热的手段就变得灵巧了。这时开始考虑郁热的形成原因，所以治疗重点从清火泻热转移到了宣通郁结。故相较之凉膈散，防风通圣散方中所用麻黄、防风、荆芥、薄荷、滑石等药皆为从不同角度针对“怫热郁结”而设。 防风通圣散是伤寒向温病过渡时期的产物。外有表邪，用麻黄加荆芥防风解表；内有郁热，用石膏加黄芩清热。发展到了明清，就知道用清宣透解的方法，气机调畅了郁热自解，那时就担心麻黄性大热石膏性大寒了。于是杨栗山设增损双解散，基本思路是以僵蚕蝉蜕以涤疫气、散结行经，去替换麻黄防其大热过汗；用姜黄行气散郁、辟邪除恶，去替换川芎防其香窜走泄真元。 附方： 凉膈散 川大黄 朴硝 甘草（炙，各二十两） 山栀子仁 薄荷叶（去梗） 黄芩（各十两） 连翘（二斤半） 上粗末，每二钱，水一盏，入竹叶七片，蜜少许，煎至七分，去滓，食后温服。小儿可服半钱，更随岁数加减服之，得利下住服。 （《太平惠民和剂局方·卷之六·治积热》） 防风通圣散 防风 川芎 当归 芍药 大黄 芒硝 连翘 薄荷麻黄（不去节各半两） 石膏 桔梗 黄芩（各一两） 白术 山栀子 荆芥穗（各二钱半） 滑石（三两） 甘草（二两） 上为粗末。每服一两。生姜同煎。温服。日再服。 （《素问病机气宜保命集·卷中·中风论第十》） 双解散 益元散（七两） 防风通圣散（七两） 上二药一处相和，名为双解散，（益元散方在痢门，通圣散方在风门。）各七两，搅匀，每服三钱，水一盏半，入葱白五寸、盐豉五十粒、生姜三片，煎至一盏，温服。 （《黄帝素问宣明论方·卷六·伤寒门》） 增损双解散 白僵蚕（酒炒，三钱） 全蝉蜕（十二枚） 广姜黄（七分） 防风（一钱） 薄荷叶（一钱） 荆芥穗（一钱） 当归（一钱） 白芍（一钱） 黄连（一钱） 连翘（去心，一钱） 栀子（一钱） 黄芩（二钱） 桔梗（二钱） 石膏（六钱） 滑石（三钱） 甘草（一钱） 大黄（酒浸，二钱） 芒硝（二钱） 水煎去渣，冲芒硝，入蜜三匙，黄酒半酒杯，和匀冷服。 （《伤寒瘟疫条辨·卷四·医方辨》） |
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