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陆伦根 上海交通大学附属第一人民医院 编者按：2015年，中华医学会肝病学分会、中华医学会消化病学分会和中华医学会感染病学分会组织国内本领域专家对《胆汁淤积性肝病诊治共识》(以下简称共识）进行了更新。在2016年12月9-10日召开的“上海国际肝病高峰论坛”上，上海交通大学附属第一人民医院消化科陆伦根教授再次从这份共识出发，介绍了肝内胆汁淤积的治疗要点和药物推荐，对不同原因引发的肝内胆汁淤积的治疗现状及进展进行了深入阐述，强调了病因治疗及尽早有效干预的重要性。 肝脏疾病，诸如急慢性病毒性肝炎、药物性肝损伤、酒精性和非酒精性肝病、妊娠肝内胆汁淤积症（ICP）以及这些肝病所伴发的肝内胆汁淤积（IHC）的症状，一直以来都是临床期望解决的临床难题。 IHC的发病原因有多种，如病毒、药物、酒精、自身免疫、妊娠等，受损肝细胞和胆管细胞而导致胆汁淤积。临床通常表现为皮肤瘙痒、乏力、巩膜黄染、尿色加深等，实验室检查往往伴有总胆红素（TBil）、碱性磷酸酶（ALP）、谷氨酰转移酶（GGT）等指标的升高。 胆汁淤积的治疗原则是去除病因和对症治疗。早期无症状的IHC患者可仅表现为ALP和GGT水平升高。随着IHC的进展，总胆红素水平可能升高；出现肝细胞损伤时，丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）水平升高。最理想的治疗是去除病因，治疗原发病。如乙型和丙型病毒性肝炎患者可进行抗病毒治疗，自身免疫性肝炎患者可给予糖皮质激素缓解症状，药物性和酒精性肝炎患者及时停用有关药物和戒酒最为重要。治疗需把握时机，从干预肝功能指标异常开始。随着IHC的进展出现肝细胞损伤，需进行抗炎、保肝等综合治疗。根据病情严重程度选择治疗药物和疗程，治疗过程中需定期监测患者的肝脏生化指标，同时需要注意患者的情绪管理、饮食调节、微生态调节等。 临床药物治疗方面，2015年版共识推荐多种药物治疗肝内胆汁淤积。S-腺苷蛋氨酸（S-adenosyl-L-methionidon，SAMe）和熊去氧胆酸（UDCA）等治疗胆汁淤积性肝脏疾病（如PBC和PSC）有疗效，也可用于其他胆汁淤积性疾病，如ICP、囊性纤维化、肝移植后胆汁淤积、药物性胆汁淤积、Byler病和Alagille综合征等。 SAMe是人体的一种天然成分，在转甲基和转硫基反应中发挥关键作用，能有效阻止微管损伤，保护细胞骨架、有效保护微丝，改善膜流动性，提高Na+-K+-ATP酶活性，促进胆汁排泄，从而有效缓解胆汁淤积。SAMe主要用于各种原因（包括妊娠、药物、酒精和病毒性肝炎等）所致的肝细胞型IHC，且能缓解慢性疾病患者的情感障碍。SAMe推荐剂量为0.5~1.0 g/d，肌肉或静脉注射，病情稳定及控制后可改为片剂进行维持巩固治疗，维持治疗使用S-腺苷蛋氨酸片，每日1000~2000 mg。 UDCA主要用于毛细胆管及小胆管所致的胆汁淤积。其他推荐的药物包括肾上腺糖皮质激素、免疫抑制剂及甘草酸类制剂，可根据病情需要短期应用。如胆汁淤积性肝病患者出现重度黄疸经内科治疗无效也可考虑应用非生物型人工肝方法和肝移植治疗。 病毒性肝炎合并胆汁淤积 慢性病毒性肝炎合并IHC的治疗，该治疗以延缓疾病进展为最终目标，治疗原则为及早治疗、全病程治疗、综合考虑制定方案。首先要进行抗病毒治疗。静脉注射的给药方式对住院IHC患者具有迅速起效、疗效显著、生物利用度高的优势。共识推荐意见为各型肝炎病毒感染均可引起胆汁淤积型肝炎，急性病毒性肝炎大多能自愈，无需特殊药物治疗。慢性乙型和丙型肝炎治疗上首先选用抗HBV和HCV药物，有胆汁淤积表现者可选用UDCA和/或SAMe（B1）。 酒精性肝病合并胆汁淤积 酒精性肝病合并胆汁淤积提示预后不良，戒酒是酒精性肝病最主要的治疗措施，同时应重视营养支持治疗（B1）。合并胆汁淤积的重症病例，如果MDF评分>32，且排除胃肠道出血、细菌感染等激素禁忌证，推荐使用肾上腺皮质激素治疗，40 mg/d使用4周，然后减量维持2~4周或者停药，并应用UDCA和/或SAMe（B1）。 非酒精性脂肪性肝病合并胆汁淤积 首先去除病因和诱因，并以饮食、运动和行为纠正非药物治疗为主（C1）。同时根据患者的代谢紊乱特点进行个体化治疗（包括改善胰岛素抵抗、降血脂和减重等），可选用UDCA和/或SAMe（C1）。 遗传性胆汁淤积性肝病 长期随访发现，囊性纤维化相关的肝病（CFALD）可发生于1/3的囊性纤维化患者。肝肿大、肝功能异常及肝脏超声检出肝脏内见数量及大小不一的无回声占位病变可诊断（C2）。未证实对CFALD有长期疗效的治疗方法（C2）。UDCA（20~30 mg/kg/d）可改善CFALD的肝功能和组织学指标（C1）。日常生活严重受限或者终末期患者考虑肝移植治疗（B1）。 1、2和3型进行性家族性肝内胆汁淤积（PFIC）均为少见的发生于幼儿和青少年期的慢性进展性胆汁淤积疾病。1型和2型PFIC以低GGT、严重瘙痒和各种肝外表现为特征。PFIC尚无有效的治疗方法（C2）。UDCA可改善部分3型PFIC患者的血清肝功能指标（C2）。部分胆汁分流对1型和2型PFIC和PFIC的临床和生化指标有益（C2）。晚期患者推荐予以肝移植（B1）。 良性复发性肝内胆汁淤积（BRIC）特征是反复发作的自限性严重瘙痒、胆汁淤积和黄疸，可持续数周至数月，常有数月或数年的无症状期（C1）。尚无治疗BRIC的有效方法，UDCA或鼻胆管引流治疗尚处于试验阶段（C2）。 Alagille综合征主要发生于儿童及青少年，由JAG1或Notch2基因缺失导致胆汁淤积伴瘙痒和小叶间胆管减少及心血管系统、眼、骨骼、面部异常为特征的多系统损害。尚无有效的治疗方法，部分胆道分流可缓解其严重瘙痒（C2）。 妊娠肝内胆汁淤积（ICP） ICP诊断依据：①妊娠期瘙痒；②血清ALT水平以及空腹胆汁酸和甘胆酸水平升高；③除外其他原因的肝功能异常或瘙痒。产后肝功能完全正常后，可诊断ICP（B2）。ICP产妇自发性或医源性早产率增加（B1）。UDCA和SAMe可用于妊娠第二或第三期有胆汁淤积且有症状的患者，可缓解瘙痒并能改善血清肝功能指标（B1），但缺乏有关胎儿保护和并发症减少数据（C2）。凝血酶原时间延长时应补充维生素K（C2）。分娩时间应根据个体情况决定（C2）。 （来源：《国际肝病》编辑部） |
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