低剂量CT肺癌筛查：从研究到普及

我国首个《低剂量螺旋CT肺癌筛查专家共识》建议，具有吸烟≥20包/年、被动吸烟、相关职业暴露史、肺癌家族史等高危因素的50~75岁人群每年行胸部低剂量CT筛查肺癌。

肺癌是世界范围内患病率和病死率最高的恶性肿瘤。根据国际癌症研究署（IARC）GLOBOCAN 2012最新数据，2012年全球肺癌死亡病例数约为160万（中国约60万），占全部恶性肿瘤死亡的19.4%。在我国，根据全国第3次死因回顾抽样调查报告，过去30年间我国肺癌死亡率上升了465%，且无论是城市还是农村均已跃居至恶性肿瘤死亡的首位。

尽管近些年来在肺癌治疗领域取得了一定进展，然而肺癌的预后并无明显改善，目前总5年生存率仅为16%～18%。众所周知，肺癌如果能在早期阶段（尤其是Ⅰ期）手术切除，预后将显著改善。因此，多年来国内外很多医疗或公共卫生机构致力于通过筛查来实现肺癌的早期诊断早期治疗，并最终降低病死率。

LDCT与X线胸片查出肺癌以及5年生存率对比

20世纪60至70年代开始的大样本随机对照研究表明，X线胸片虽能检出肺癌、提高手术切除率，但并未降低肺癌病死率，故目前不推荐X线胸片作为肺癌筛查工具。

20世纪90年代，随着胸部低剂量CT（LDCT）技术的开发，日本、美国及欧洲的一些国家陆续启动了LDCT肺癌筛查项目，标志着肺癌筛查研究进入了LDCT时代，并成为近20余年来肺癌筛查领域的研究热点。

X线和CT检查的比较

美国国家肺癌筛查试验（NLST）是首个样本量足够大并且设计及实施良好的随机对照研究，该研究始于2002年，共纳入全美33个研究点的53454例年龄在55～74岁的吸烟者，随机分配到LDCT组和X线胸片组进行定期肺癌筛查。随访6.5年的结果表明，对高危人群进行每年1次连续3年的LDCT筛查可使肺癌病死率下降20%。

NLST的研究在肺癌筛查领域具有里程碑式的意义，结束了多年来有关LDCT筛查能否降低肺癌病死率的争议，很大程度上也决定了未来研究和发展的方向，是LDCT筛查肺癌从临床试验走向临床实践的关键数据支撑。

基于NLST令人振奋的获益结果，美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）于2014年11月10日出台了将LDCT肺癌筛查纳入全国医保范畴的草案，该草案经过少许修改后于2015年2月5日起正式生效并向全国覆盖。 CMS的这项决议标志着LDCT肺癌筛查进入了一个全新的时代，正式从研究领域走向临床应用。

近年来，我国越来越多的医疗机构已开展或拟开展LDCT肺癌筛查，但临床实践不规范。为此，中华医学会放射学分会心胸学组参照国外最新版肺癌筛查指南，并结合国外大型肺癌筛查项目经验及我国目前实际情况，起草了我国首个《低剂量螺旋CT肺癌筛查专家共识》，主要共识见下。

筛查人群及危险因素的评估

推荐在国内肺癌高危人群中进行LDCT肺癌筛查。

建议将高危人群定义为：

（1）年龄50~75岁；

（2）至少合并以下一项危险因素：

• 吸烟≥20包/年，其中也包括曾经吸烟，但戒烟时间不足15年者；

• 被动吸烟者；

• 有职业暴露史（石棉、铍、铀、氡等接触者）；

• 有恶性肿瘤病史或肺癌家族史；

• 有COPD或弥漫性肺纤维化病史。

建议有条件的医疗机构尽可能使用16层或以上多层螺旋CT进行肺癌筛查。

LDCT图像的分析与记录时要求完整报告肺结节部位、密度、大小、形态等，并给出随诊建议。有随诊CT时需要比较结节变化，同时记录其他异常，如肺气肿、肺纤维化等肺部其他疾病，冠状动脉钙化，扫描范围内其他异常发现。

近年来，大气污染与肺癌的关系日益受到重视，大气污染被认为是除吸烟之外的另一肺癌重要危险因素。

2013年10月17日，世界卫生组织（WHO）下属的国际癌症研究机构（IARC）宣布，它已将室外空气污染列为对人类致癌（一级）。全面审阅最新的科学文献后，IARC专刊组召集的世界领先的专家得出结论，有足够的证据表明暴露在室外空气污染导致肺癌（一级）。

随着工业化、城市化进程的加快，我国已成为世界上大气污染严重的国家之一，多数国人（特别是城市居民）正普遍暴露于这一危险因素之中。因此，在进行国人肺癌危险因素评估时，大气污染暴露是一个不容忽视的危险因素，但有关大气污染健康危险度评价体系的建立尚需时日。

检出肺内结节的处理策略

各医疗机构或研究项目的随诊方案虽然不尽一致，但通常都是根据以下几个方面提出随诊意见：

（1）结节的大小；

（2）结节的密度（实性、部分实性或非实性）；

（3）检出结节的时间点不同：基线CT（第1次行LDCT筛查肺癌）或年度和随诊复查CT。

参照上述指南或推荐方案，结合我国实际情况，对LDCT肺癌筛查检出的肺结节的处理策略建议如下：

基线CT检出的实性结节随诊方案见图1。

（请点击图片放大查看）

年度复查CT检出的实性结节随诊方案见图2。

（请点击图片放大查看）

LDCT检出的非实性和部分实性结节的处理方案：建议按照肺亚实性结节影像处理专家共识进行处理。

LDCT肺癌筛查的价值

• 检出更多更早的肺癌，降低肺癌病死率

在参加筛查的人群中，基线LDCT的肺癌检出率为0.4%～3.7%，年度复查LDCT的肺癌检出率为0.2%～2.2%。LDCT筛查检出的肺癌多为<>

• 可同时检出其他疾病

在无症状人群中早期检出肺COPD的作用还存有争议。但通过对COPD的早期诊断和早期干预，可减低CPOD相关疾病的患病率及病死率，以及通过戒烟减缓相关疾病的进展等。吸气CT对COPD的评估更具价值。冠状动脉钙化的发现与危险的评价也加强了LDCT筛查的意义，有研究表明冠状动脉钙化分数（CAC Scoring）可作为一个独立因素预测全因病死率及心血管疾病。筛查中还可发现其他异常如肺间质性病变、甲状腺病变、乳腺结节等，都会给被检者带来益处，这也直接增加了LDCT筛查的应用价值。

LDCT肺癌筛查的争议

• 假阳性及过度诊治

对LDCT发现的结节采用恰当的随诊策略是降低其假阳性率的重要手段，应用损伤较小的介入性诊疗方法（如胸腔镜等）或非手术治疗方法等可有效降低过度诊治可能产生的风险。

低剂量螺旋CT虽能检测到微小结节，但也存在一定的局限性，当不能判断该结节是否为恶性情况时，临床医师多采用每几个月为患者复查一次的方法来跟进诊断。但此方法易导致过度体检、对患者心理造成严重负担，不可避免地拖延肺癌确诊和治疗时间。在影像检测不能判断时，如果能够通过血液样本的检测进行诊断，这将摆脱对于影像检查的过度依赖，对患者和癌症诊治产生深远的影响。而癌细胞凋亡和坏死时自然释放到血液中的血浆游离DNA（cell free DNA，cfDNA）为以上这种诊断带来了希望，将为胸部CT检查出有结节者进行进一步的分子诊断提供了有效标志。如果肺癌cfDNA检测阳性，那么肺部结节就基本可以确定为恶性。爱康集团将与cfDNA检测的研发机构进行全面合作，推出这一项检测，提供完整的肺癌早期筛查解决方案。

• 辐射剂量

LDCT平均辐射剂量为0.61～1.50mSv，美国医学物理师协会认为如果影像学检查的单次剂量在50mSv以下、短期内多次累积剂量在100mSv以下时被认为可能是安全的。

综上所述，LDCT筛查肺癌具有良好的效益。研究证实在高危人群中筛查费用是合理的，其效益与结肠癌筛查相似，优于乳腺癌的筛查。

《中国癌症防治三年行动计划（2015-2017年）》要求，以肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、大肠癌、乳腺癌、宫颈癌、鼻咽癌为重点，扩大癌症筛查和早诊早治覆盖面，重点地区、重点癌症早诊率达到50%。