被忽略的髌下脂肪垫 田有粮副主任医师，解放军306医院，康复医学科 品牌质量管理办公室编辑 慢性膝关节痛是中老年人的常见病、多发病，发病原因很多，据我们临床工作中观察，髌下脂肪垫劳损可能是引起慢性膝关节痛的一种最常见的原因，易被误诊或漏诊，而且缠绵难愈。在引起膝关节痛的其它疾病中，也往往伴有髌下脂肪垫损伤，应引起足够的重视。 髌下脂肪垫的解剖特点：髌下脂肪垫是介于膝关节囊的纤维层与滑膜层之间的脂肪组织，位于髌骨尖后方的翼状皱壁外侧面，垫充髌骨、股骨内外髁关节面与胫骨内外髁关节面之间的间隙，呈三角形。髌下脂肪垫前缘附着处上起髌尖粗面和髌骨下1/2段边缘；向下沿髌韧带上段的后侧和止于髌韧带下囊的后壁。  髌下脂肪垫的功能作用：当膝关节伸直时髌下脂肪垫随股四头肌牵拉而向上升移；屈曲时脂肪垫也相应下降并挤夹在股骨髁（包括髁间窝）与髌骨之间。因此，它在膝关节活动中起到衬垫、润滑和缓冲关节软骨面摩擦的作用，保证膝关节良好地完成各种活动功能。 主要症状和体征：起病缓慢，多有下蹲痛和上下楼梯痛，尤以下楼疼痛加重；重者膝关节不能完全伸直，怕冷发软，行走负重时可出现“打软腿”现象；个别病例有腘窝痛、跟腱痛和足跟痛。体征：髌下脂肪垫挤压试验：患者仰卧位，检查者立于患者右侧，以左手拇、食指指端分别按住髌骨底的内外缘推向远侧，使髌骨尖向远端凸出，右手拇指罗纹面朝上，指尖针对髌尖粗面及髌骨下1/2段边缘进行适度滑动触压，若引出疼痛，是为本病的阳性体征。  病因：当髌尖粗面脂肪垫附着处因急性损伤或慢性劳损引起无菌性炎症病变，再因该处又是脂肪垫活动的牵拉应力集中区，其丰富的神经末梢受到炎症的化学性刺激会引起膝前痛。伸膝动作的股四头肌牵拉或屈膝动作的股骨髁及髁间窝的挤压等作用均会刺激病变的脂肪组织引出伸膝痛、半蹲痛、下蹲痛、上下楼梯痛、走不平路面痛等症象。疼痛经久不愈，则脂肪垫本身也会随之痉挛和肥厚变性，产生临床症象。在患者的髌尖粗面可查到压痛点，髌垫挤压征可为阳性。动物模型中可看到组织病理学的变化，脂肪垫内小血管扩张、血管内充血、及小片状出血；并出现一些慢性损伤的变化：脂肪间质水肿，淋巴细胞、浆细胞、肥大细胞和巨噬细胞浸润；脂肪垫表面滑膜绒毛状增生。在长期慢性无菌性炎症的影响下，髌下脂肪垫发生粘连、增生、增厚、肥大，由于肥大的髌下脂肪垫过多地占据了膝关节前方的间隙，从而使膝关节伸直受阻。  治疗：髌下脂肪垫劳损是引起膝关节痛的常见病种，国外由Hoffa于1904年首先提出，国内由宣蜇人于1963年首先报道此病，并把脂肪垫无菌性炎症病变作为病因来认识。目前康复医学科采用手法、理疗及针刀松解等方法治疗本病，效果较好。其中手法治疗可以起到消炎止痛、改善微循环、促进新陈代谢和改善营养状况的作用，通过推拿指压的机械性刺激对神经末梢及其周围具有无菌性炎症反应和炎性粘连的病变软组织起到间接的松解作用和神经末梢的破坏作用，从而消除该处的软组织劳损和阻断疼痛的传导。理疗可以选择消炎效果比较好的超短波疗法进行治疗。  超短波疗法是治疗膝关节病最常用的物理治疗方法之一，有着较好的治疗效果，其机理是应用波长10－1米（频率30~300MHZ）的超高频电场作用于人体，作用机制为热效应及非热效应，能消炎镇痛，可扩张局部血管、加强局部病变组织的营养供应，提高新陈代谢能力和免疫功能，消除局部无菌性炎症，加速组织的生长修复。对病程长、髌下脂肪垫劳损严重（变性增厚）的患者，需要针刀松解治疗，可以快速、直接松解髌下脂肪垫，缩小脂肪垫的体积，降低局部软组织张力，显著减少膝关节疼痛，调整局部不平衡的力，增加其活动度疼痛的缓解，即解除了膝关节的制动，患者在日常生活中的活动可能会增加，患侧膝关节的运动也会随之增加，这样使功能下降的膝关节周围肌群得以恢复，膝关节的炎症疼痛逐渐得到缓解，从而达到提高日常生活能力的目的。  预防：髌下脂肪垫劳损的病人平时要注意膝部保暖，尽量不要受寒；不要爬山，尽量减少上下楼和避免剧烈运动；可以作局部热敷和自我按摩等。 |
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