【病例】一份心电图诊断心衰？

病例连载介绍

心衰并不是一个独立的疾病，而是心脏疾病发展的终末阶段，那么，如何有效防治心衰呢？心在线特别推出《心衰·系列病例》，为您解答困惑。每周周四，让我们相约心在线！

通过心电图能否判断心力衰竭存在？山东省临清市人民医院贾卫滨教授给您答案！

病史

67岁女性，因'反复胸闷、气喘7天，加重1天'于2017年1月12日入院。

现病史

7天前，患者无明显诱因开始出现气喘，伴有咳嗽，无明显咳痰，初起时症状较轻，在家输液治疗（具体药物不详），病情曾改善；1天前再次加重，并逐渐出现端坐呼吸，不能平卧，并有言语不连贯，肢体无力，全身浮肿，今为求进一步治疗来我院，因患者病情加重，需加强监护，改善通气遂急入ICU。发病以来，患者神志清，精神差，饮食不佳，睡眠欠佳，大小便正常。

既往史

糖尿病病史6年余，不规律口服二甲双胍等药物治疗，未监测血糖变化；冠心病病史明确存在10年，2016年曾在本科以冠心病、心力衰竭住院治疗。

体格检查

血压141/79 mmHg，脉搏101次/分，呼吸29次/分。双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音。心音低钝，心律规整。双下肢轻度水肿。

实验室检查

动脉血气分析

二氧化碳分压（PaCO₂）32.8 mmHg，血氧分压（PaO₂）62.3 mmHg，血氧饱和度（SaO₂）93%。

其他

血糖14.29 mmol/L。检测氨基末端B型利钠肽前体（NT-proBNP） 5970 pg/ml。

诊疗经过

入院后完善超声心动图检查：左心房（LA） 41 mm，左心室内径（LV） 57 mm，右心室前后径（RV） 21 mm，右心房（RA）33 mm×42 mm，左室射血分数（LVEF）33%，估测肺动脉收缩压（sPAP）46 mmHg。二尖瓣、三尖瓣开放尚可，室壁运动普遍减弱。超声诊断意见：左心扩大，二、三尖瓣中度反流，左心功能降低，肺动脉高压，双侧胸腔积液（图1）（图2）。回顾2016年9月患者入我科时，超声心动图结果提示节段性室壁运动异常，左心增大，LVEF 48%（图3）；胸片提示心影增大（图4）。

图1

图2

图3

图4

本例患者2016年入院时超声心动图提示阶段性室壁运动异常，左心增大，LVEF 48%；本次入院超声心动图提示室壁运动普遍减弱，LVEF 33%。提示患者心功能较过去有所下降，存在缺血性心肌病合并糖尿病心肌病可能（二者均以呈现离心性肥大为主要病理变化，如图5所示）。合并糖尿病患者冠脉造影提示冠脉往往呈弥漫性狭窄，心肌冬眠与心肌顿抑共同参与发病机制，目前认为心肌冬眠并不是一种保护机制，而是一种不利过程^[1]。

图5

继续完善心电图检查，结果提示完全性左束支传导阻滞（CLBBB），V₁～V₆ rS波，极度顺钟向转位，肢体导联QRS波低电压（＜0.6 mV）：'掉头失败'(图6A)。给予控制感染、控制血糖、改善心肌缺血、纠正心力衰竭等治疗9天后，患者胸闷、气喘症状明显好转。复查血NT-proBNP 1904 pg/ml，复查心电图提示肢体导联QRS波低电压状况改善，V₁～V₅ rS波，主波V₆ 掉头，V₆电压较低：'掉头延迟'、'掉头迟钝'（图6B）。

图6

诊断：冠心病，缺血性心肌病；全心衰竭，心功能IV级（NYHA分级）；心律失常，CLBBB；肺高压；呼吸功能不全（I型）；糖尿病2型。

至此，列位看官不禁要问，'掉头延迟'、'掉头迟钝'、'掉头失败'是啥东西？心电图就能诊断心力衰竭吗？各位先别急，听贾卫滨教授慢慢道来其中奥秘。

讨论

心电图诊断心力衰竭的现状

心电图技术已逾百年，对提示心律失常、心肌缺血等疾病的诊断已有成熟意见但对诊断心力衰竭似乎并无实质性帮助^[2-5]。《2016年ESC急慢性心力衰竭诊断与治疗指南》^[2]对心电图与心力衰竭的关联也仅做了这样描述'An abnormal electrocardiogram(ECG) increases the likelihood of the diagnosis of HF ,but has low specificity（心电图异常可提高心力衰竭诊断的概率，但特异性低）'。其实，r波递增不良与各种原因导致的心力衰竭存在密切关联，包括缺血性心肌病、非缺血性心肌病，但未能深入研究。

《心电与循环》杂志2017年第一、二期连续两期报道了贾教授等对心电图诊断心力衰竭方法的初步研究报告^[6,7]，提出了凭心电图'掉头'现象诊断心力衰竭的心电图依据。心在线随后跟进报道，使大家对心电图初步诊断心力衰竭有了认识。

心电图诊断心力衰竭的技巧--心电图'掉头'现象（'掉头延迟'、'掉头迟钝'、'掉头失败'）

1.全心功能不全心电图诊断条件^[6,7]：（1）符合我们提出的'掉头'现象需满足r波递增不良3个条件，但rS 波多≥4个；（2）具有左束支传导阻滞（LBBB）的'掉头延迟'、'掉头迟钝'、甚至'掉头失败'（尤其是伴有肢体导联QRS波群低电压＜0.6 mV）等心电图规律。

2.'掉头'现象^[6,7]：必须满足3个条件，（1）胸导联存在r波递增不良的导联数一般≥3个，呈rS波（V₁～V₃，V₁～V₄，V₁～V₅；少数情况下V₁～V₂，V₁～V₆；rS波或为QS波；多伴动态演变）；（2）主波掉头：r波递增不良后的、尤其是临近导联必须呈单向直立的高R波，或Rs波；（3）递增不良的r波振幅越小越有意义（如胚胎r波）。

3.'掉头延迟'^[6,7]：LBBB，主波在V₆方可见到'掉头'，称为'掉头延迟'（见图6B）。

4.'掉头迟钝'^[6,7]：LBBB虽然存在主波掉头延迟V₆方见'掉头'，但V₆波R波振幅明显压低；或LBBB虽存在主波V₅'掉头'但V₅波R波振幅也明显压低（V₅：R/S显著＜1）。称为'掉头迟钝'（图6B）；通常诊断心力衰竭优越性：LBBB，V₆ R/S显著＜1优于V₅ R/S显著＜1。

5.'掉头失败'^[6,7]：LBBB始终未见'掉头'（V₆呈现rS），则为'掉头失败'（图6A）；但少数情况不具有LBBB严重心力衰竭也可以呈现'掉头失败'、'掉头迟钝'。

'掉头延迟'、'掉头迟钝'、'掉头失败'的出现除提示全心衰竭存在的可能（左心扩大），往往还能揭示右心负荷过重、左心相关性肺高压存在的可能^[6,7]。随着心力衰竭好转，对于单独个体心电图一般符合下面过程的某个演变阶段：动态演变规律：掉头失败→（掉头延迟+掉头迟钝）→掉头延迟→掉头迟钝→LBBB常规图形（V₅、V₆直立）。同时，诊断心力衰竭的优越性：掉头失败＞（掉头延迟+掉头迟钝）＞掉头延迟＞掉头迟钝＞LBBB常规图形。

左心相关性肺高压由高到低逐渐下降也符合上述由左至右的顺序。

本次提供的一份病例诊断为缺血性心肌病，全心衰竭，心功能IV级（NYHA分级），CLBBB。笔者尝试通过借助心电图依据诊断心力衰竭,让医学变得简单。

综合患者多项检查结果及临床表现，诊断全心衰竭成立。患者心电图结果：CLBBB，V₁～V₆ rS波，极度顺钟向转位，肢体导联QRS波低电压（＜0.6 mV）：'掉头失败'(图6A)。复查心电图：肢体导联QRS波低电压状况改善，V₁～V₅ rS波，主波V₆掉头，V₆电压较低：'掉头延迟'、'掉头迟钝'(图6B)。提示：CLBBB伴'掉头延迟'、'掉头迟钝'、或'掉头失败'都符合顺钟向转位的诊断标准，而CLBBB伴'掉头失败'属于极度顺钟向转位。

图6提示：①LBBB伴'掉头延迟'、'掉头迟钝'或'掉头失败'，提示全心衰竭存在的可能^[6,7]；②LBBB伴'掉头失败'这种情况极度顺钟向转位提示患者处于全心衰竭的最严重阶段。若同时伴肢体导联QRS波低电压（＜0.6 mV），可以作为判断严重全心衰竭的重要心电图依据。

心电图诊断心力衰竭的依据

全心衰竭的心电图特点包含新概念心电图'掉头'现象的特征，其中全心功能不全心电图诊断条件的第2条对于诊断全心衰竭具有较高的特异性。2011年Van等^[8]提出了心力衰竭合并LBBB患者诊断右心室扩大的心电图标准。该研究选择的3项诊断右心室扩大的心电图标准为：（1）aVR导联终末正向波（晚R波）；（2）所有肢体导联QRS波低电压（＜0.6 mV）；（3）V₅ R/S＜1。结果显示采取以上（2）+（3）项心电图标准诊断LBBB患者右心室扩大的敏感性可达81％，特异性93％。本例完全符合Van教授提出的LBBB患者诊断右心室扩大的心电图标准（图6A）。提示：本研究发现的LBBB'掉头延迟'、'掉头迟钝'规律，实际上揭示右心负荷过重、右心室扩大的存在，表明与全心衰竭关系密切，即本文观点的正确性得到Van教授提供的佐证支持。临床中笔者确实也发现个别LBBB患者存在'掉头延迟'现象，超声心电图LVEF及NT-proBNP基本属于正常范围，但这种情景多伴有心电图所有肢体导联QRS波群电压＞0.6 mV，所以认为Van教授提出的3项诊断右心室扩大的心电图标准具有重要参考价值。临床发现左心衰竭同时伴有右心负荷过重（判断依据：心电图存在LBBB伴'掉头延迟'、'掉头迟钝'规律；确诊依据：左心相关性肺动脉高压，超声心动图提示估测肺动脉收缩压（sPAP）≥40 mmHg，或静息时右心导管测得肺动脉平均压 mPAP≥25mmHg），就可以出现下肢水肿、颈静脉充盈、肝淤血等右心功能不全症状。当然，伴右心室扩大者右心功能不全症状会更加显著。临床观察发现心电图存在LBBB伴'掉头延迟'、'掉头迟钝'规律，提示左心衰竭并右心负荷加重；若再伴有肢体导联QRS波低电压＜0.6 mV，则提示双心腔扩大的可能。两种情况均可以出现全心衰竭症状。

按照2009年AHA、ACCF和HRS心电图指南制定的标准：LBBB的I、aVL、V₅和V₆出现增宽切迹或粗钝的R波。通常LBBB图形V₁～V₄呈现rS（V₄亦可表现RS、rs波），V₅、V₆的主波向上，R 波直立，多在V₅开始'掉头'，通常不出现V₅或及V₆主波向下呈现rS波。

LBBB除了具备'掉头延迟'、'掉头迟钝'的特征之外，一般通常的LBBB图形不能作为判断心功能不全的依据，但具有症状呈常规LBBB图形或随后出现QRS波群动态改变的图形可以提示心力衰竭存在。LBBB伴'掉头延迟'、'掉头迟钝'等规律，尤其伴肢体导联QRS波低电压＜0.6 mV，提示左心衰竭引起右心负荷加重（含左心相关性肺动脉高压、右心室扩大）的存在。凭借心电图诊断心力衰竭仍需结合临床表现。

心电图诊断心力衰竭的研究进展

关于心电图诊断心力衰竭的研究进展，目前国际上关注最多的是心电图QRS波时限与心力衰竭的相关性^[9]，与本研究没有关联。在行心脏再同步化（CRT）治疗的患者中，参照'目前定义为QRS＞0.13秒^[2]'这项指标行CRT。但运用该方法判断各种心力衰竭显然具有局限性。另外，心电图QRS波振幅与心力衰竭的相关性^[10]，与本研究有关，很深入的研究不多。半个世纪前，德国医学研究人员发现，慢性心力衰竭患者的心电图上会出现QRS波群低电压的情况，并且当患者心功能改善时，其QRS波群电压会随之增高。Madias ^[11]认为心力衰竭时，QRS波振幅减低由心脏供血不足所致，其原理可能为心肌缺血静息膜电位降低，心肌细胞0相及1相传导减速和振幅降低。实际上国外少有报道的这些零散心电现象属于'掉头'现象演变的某个阶段，可惜随后无人进行跟踪调查、探索规律而做深入研究。

专家简介

贾卫滨，主任医师，现任山东省临清市人民医院心内科副主任、心导管室主任，兼任中华医学会、心血管病学分会第八届肺血管病专业学组委员，泰山医学院兼职教授、同济大学附属上海市肺科医院特邀访问学者，中国毒理学会会员。

善于诊治冠心病、心力衰竭、心律失常、高血压、肺栓塞、肺动脉高压、肺心病、中毒等各种心血管及内科疾病。长期工作临床一线，扎根基层，对基层医院心血管领域疾病防治工作做出了突出贡献。先后开展了择期及急诊冠脉造影及支架植入术、无创性肺动脉栓塞诊断技术、急性有机磷农药中毒急救新技术、有机磷农药中毒致呼吸肌麻痹救治技术等多项新技术项目，提出了基层医院诊断肺栓塞的建议方案和诊断流程。最近提出了心电图诊断心力衰竭的方法。

获军队科技进步二等奖及聊城市科技进步奖各一项，山东省省级科研成果一项（第一位次），国家发明型专利1项，实用型专利2项。在长城国际心脏病学会议暨亚太心脏大会、中华医学会心血管病学年会、东方心脏病学术会议、中华医学会呼吸病学年会等大会担任主持及大会发言多次，获中华医学会心血管病学年会大会发言优秀论文奖一次。在《中华内科杂志》、《中华心血管病杂志》、《中华急诊医学杂志》、《中国循环杂志》、《中国实用内科杂志》等学术刊物发表论文60余篇，《中国循环杂志》优秀作者。

参考文献

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[3]葛均波,徐永健.内科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2013:162-176.

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[7]贾卫滨,肖印武.r波递增不良新概念：'掉头'现象--通过心电图诊断心力衰竭探讨（2）[J].心电与循环,2017,36（2）:117-124.

[8]Van Bommel R J, Marsan N A, Delgado V, et al. Value of the surface electrocardiogram in detecting right ventricular dilatation in the presence of left bundle branch block[J]. Am J Cardiol, 2011,107（5）∶736-740.

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