甲状旁腺全切除术有效改善16例退缩人综合征临床分析

甲状旁腺全切除术有效改善16例退缩人综合征临床分析

本文作者：王琳¹刘强强¹ 李峻岭¹付瑶² 白璐¹张凌3张军¹朱峰¹陈东¹姚力³

【摘要】

目的

分析甲状旁腺全切除术对维持性血液透析患者并发退缩人综合征的临床疗效。

方法

选择维持性血液透析合并退缩人综合征患者16例，收集患者术前及术后的一般资料、临床症状、身高变化和全段甲状旁腺激素(intact parathyroid hormone，iPTH)、血钙、血磷及钙磷乘积。

结果

患者术后3个月体质量增长2～10 kg，身高无明显变化，已形成的骨畸形有所改善，所有患者在术后1天内骨痛及皮肤瘙痒症状很快缓解。患者血清iPTH在术后1周较术前明显下降，第1和3个月长期维持在较低水平（20.4±13.5 pg/ml，36.3±17.4 pg/ml，41.7±23.9 pg/ml比4120.7±865.4 pg/ml，F值分别为359.10，356.26，355.19.P<>）；与术前相比，血清钙在术后1周内迅速下降；第l和3个月后逐渐升高，但明显低于术前水平（2.02±0.19 mmol/L，2.28±0.37 mmol/L，2.20±0.21 mmol/L比2.71±0.22 mmol/L，F值分别为90.15，15.97，44.99，P<>）；与术前相比，血清磷水平术后1周也呈快速显著降低，第1和3个月长期维持在正常水平（1.05±0.21 mmol/L，1.08±0.24 mmol/L，1.25±0.31 mmol/L比2.39±0.29 mmol/L，F值分别为224.10，193.77，115.79.P<>）。

结论

甲状旁腺全切术是治疗维持性血液透析并发退缩人综合征的一种安全有效的手段。

【关键词】

退缩人综合征；继发性甲状旁腺功能亢进；甲状旁腺全切术

退缩人综合征是指某些疾病导致患者身高出现缩短及其他多系统病变的临床综合征。其主要特征是以身高明显缩短伴骨痛、骨畸形、病理性骨折和皮肤瘙痒，属于严重的致残性疾病。目前认为退缩人综合征形成的主要原因是继发性甲状旁腺功能亢进症(secondary hyperparathyroidism，SHPT)。现关于退缩人综合症的发生原因尚缺乏深入的研究。现将大连大学附属新华医院行甲状旁腺全切除术(total parathyroidectomy，T-PTX)的16例维持性血液透析合并退缩人综合征患者进行分析。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集了2010年7月～2013年10月大连大学附属新华医院肾内科进行维持性血液透析合并退缩人综合征16例患者，所有患者均接受了T-PTX。其中男9例，女7例，年龄37～62岁，年龄48.8±9.2岁。患者透析时间5～15年，平均8.3年，每周透析2～3次，均采用聚砜膜透析器和碳酸氢盐透析液，血流量200～300 ml/min。原发病为慢性肾小球肾炎6例，糖尿病肾病4例，良性高血压肾硬化症3例，多囊肾2例，原因不明1例。术前1日予无肝素透析1次。患者手术指征借鉴北京中日友好医院为：①SHPT合并严重的临床症状，如骨关节痛、肌无力、皮肤瘙痒及尿毒症小动脉病等；②持续性高钙血症、高磷血症或钙磷乘积大于70 mg²/dl²；③全段甲状旁腺激素(intact parathyroid hormone，iPTH)大于800pg/ml（正常值16～62 pg/ml），并且对活性维生素D药物治疗抵抗；④颈部彩色超声显示：至少1个甲状旁腺增大，直径大于1 cm并且有丰富的血流；⑤肝功能及凝血指标正常。除了以上5项必备指标外，还进行3项辅助指标：血清碱性磷酸酶(ALP)升高；双手、头颅及骨盆X线显示严重骨吸收或纤维囊状骨病；甲状旁腺同位素99m锝一甲氧异晴双时相扫描（99mTc—MIBI）证实超声诊断并进行术前甲状旁腺定位。术前充分评估手术风险，要求血红蛋白大于90 g/L，行心电图、胸部X线、超声心动图检查除外严重心血管疾病。

1.2 研究方法

在征求患者同意前提下，收集16例SHPT患者(退缩人综合征)选取指标包括，身高缩短、术后体质量增长情况、行动能力、生活自理能力、骨痛、骨畸形、骨折、骨质疏松、皮肤瘙痒和贫血等；记录术前、术后1周、1月和3月的生化指标，包括校正血清钙、血清磷、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)、全段甲状旁腺激素(intact parathyroid hormone，iPTH)和血红蛋白等。所有患者均在透析当日上机前空腹采血，iPTH采用Elecsys 2010型全自动电化学发光免疫分析仪检测，正常值11～67pg/ml。血清钙、磷和ALP检测，使用我院日本产HI 7600全自动生化分析仪，血红蛋白用Sysmex XT-1800血细胞分析仪。校正钙(mmol/L)=40-血清白蛋白(g/L)×0.025+血清钙(mmol/L)。

1.3 统计学方法

所有计量资料采用z±s表示，组间比较应用方差分析或配对样本f检验。数据应用SPSS13.0统计软件进行，以P<>

2 结果

16例患者的身高缩短3～17cm；均有骨痛；均有不同程度的骨畸形。其中6例出现自发性骨折，13例诉程度不等的皮肤瘙痒，13例出现了骨质疏松，13例生活自理能力下降；术后3个月体质量增长2～10kg，身高无明显变化，但对己形成的骨畸形有所改善(表1，图1)。

所有患者在术后1天内骨痛及皮肤瘙痒症状很快缓解。患者血清iPTH在术后1周明显下降，第1和3个月长期维持在较低水平；血清钙在术后1周内迅速下降：第1和3个月后逐渐升高，但明显低于术前水平；血清磷水平术后1周也呈快速显著降低，第1和3个月长期维持在正常水平；血清ALP在术后1周有短暂升高，此后水平降低，第3个月达正常入水平；术后第3个月Hb水平升高，差异有统计学意义(见表2)。

术后患者都出现了低钙和不同程度的低磷，未出现呼吸困难、声音嘶哑等情况。表现为烦躁、口唇或四肢末梢发麻的低钙血症占31.25％(5/16)，出现腹痛、腹泻的患者占12.5％(2/16)，少数患者表现为头晕和心悸等。上述表现在足量补充元素钙和骨化三醇后得到迅速缓解。术后常规静脉输注葡萄糖酸钙(以每小时1g葡萄糖酸钙的速度用静脉注射泵维持)或碳酸钙2.25g，每日3次口服，骨化三醇2～4 ug/d；以后逐渐减少静脉补钙，以口服碳酸钙和骨化三醇维持，至少保持血清总钙在1.8 mmol/L以上；根据患者情况，适当予果糖二磷酸钠加强补磷。术后当日出现血钾超过6.5 mmol/L的患者2例，予以紧急无肝素透析；无死亡病例。

3 讨论

肾性骨病是肾功能障碍引起的全身骨代谢性疾病，是各种慢性肾脏病出现低血钙、高血磷、SHPT及铝中毒等多方面因素在骨结构上的反映。肾性骨病严重者因四肢长骨及脊柱骨脱钙，长度缩短而致退缩人综合征。医护人员、患者对退缩人综合征认识不够：本病发病率低，发病隐匿，早期无明显特征性表现。退缩人综合征形成的主要原因为SHPT。由于甲状旁腺受到持续刺激而肥大增生，早期只是甲状旁腺内主细胞分泌全段甲状旁腺增多，渐变为弥漫性增生，如仍未控制，弥漫性增生将演变为早期结节样增生，此时维生素D受体和钙敏感受体密度下调，甲状旁腺组织最终变为单个结节，这种甲状旁腺体积常比较大，已经不受血钙浓度和骨化三醇控制，高度自主分泌甲状旁腺激素，对活性维生素治疗抵抗。此时疾病已进入临床上所指的难治性继发性甲状旁腺功能亢进阶段，骨形成与骨消蚀的平衡遭到破坏，被增强的破骨活性占优势，长期下去会引起骨钙质的消蚀而易于骨折或骨畸形，并因血钙量过高而导致一系列恶果，如软骨与血管的钙化、神经损伤患者出现骨病和心血管或其他部位软组织钙化，当出现身高明显缩短伴骨痛、骨畸形、病理性骨折和皮肤瘙痒等症状时，退缩人综合征的诊断已经成立。我们发现，16例患者的身高缩短3～17cm；均有骨痛；37.5％出现自发性骨折；均有不同程度的骨畸形包括软腭、颧骨及下颌骨增生（狮面征）；80％诉皮肤瘙痒；80％存在骨质疏松。这进一步表明了严重SHPT能导致退缩人综合征。

PTX是一种有效治疗SHPT的临床措施。PTX手术方案有3种：①甲状旁腺次全切除术(subtotal PTX，S-PTX)；②增大的甲状旁腺腺体和正常腺体全部切除，随后用最小腺体或弥漫增生部分进行前臂自体移植(PTX autografting，PTX +AT)；③甲状旁腺全切除且不进行移植(total PTX without auto-grafting，T-PTX)。目前还没有大规模前瞻性随机的临床研究证实，哪种手术方式肯定优于其他术式。而进一步的研究表明，T-PTX较其它术式而言，可有效降低SHPT的术后复发率。先前担心T-PTX术式，切除了所有甲状旁腺组织后，可能存在无动力性骨病的发展和难治性骨软化症的发生，然而近年来，越来越多的临床结果却显示在T-PTX后，绝大多数患者可测量出PTH，长期随访后也并未表现出骨病加重。故我们均采用T-PTX治疗SHPT。

我们观察到，所有患者在PTX后1天内骨痛及皮肤瘙痒症状很快缓解。血磷、PTH水平显著下降，血钙、血磷和钙磷乘积水平l周内下降明显，常需补充钙、磷和活性维生素D，第1和3个月血钙、血磷和钙磷乘积水平较第1周升高，但在正常范围之内。ALP水平在第1周短暂升高，第1和3个月水平逐渐下降，提示骨代谢水平恢复正常。术后第1周、第1、3个月iPTH均明显下降，但术后随时间有增高的趋势，但均在PTH60pg/ml之内。患者术后血红蛋白逐渐上升，在第3和6个月升高有统计学意义。患者贫血得到了改善，原因可能是SHPT纠正后，骨髓红细胞抑制减轻、骨髓纤维化改善及EPO受体上调等。另外，患者术后食欲也增长，故术后3个月体质量增长2～10kg。患者身高无明显变化，表明甲状旁腺切除术能改善SHPT的部分症状和化验指标，对己形成的骨畸形有所改善。另外我们认为，术后出现高血钾的原因主要为组织损伤细胞内钾释放、麻醉药及去极化的肌松药的应用、内出血吸收和高组织分解代谢等有关。

总之，退缩人综合征一旦发生，其临床治疗效果较差，因此，早期监测，早期治疗，合理用药，防止难治性SHPT发生，减少退缩人综合征的发生。PTX能明显改善退缩人综合征症状，但术式的选择及手术的长期效果还有待探讨。

本文摘自：中国血液净化2014年9月第13卷第9期

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