虽然血气分析仪越来越复杂,但其基本原理是依据 Henderson-Hasselbach 方程式设计出来的。 血气分析仪可提供多个血气指标,如 pH、PaO2、PaCO2、HCO3-、AB、SB、BB、BE 等。但其中最基本的血气指标是 PH、PaCO2、HCO3-,其他指标是由这 3 个指标计算或派生出来的。血气分析的主要用途是判断呼吸功能和酸碱失衡。 1. 单纯性酸碱失衡:呼酸、呼碱、代酸、代碱 2. 混合性酸碱失衡: (1)传统四型:呼酸合并代酸、呼酸合并代碱、代酸合并呼碱、代酸合并呼酸。 (2)新的进展:混合性代酸(高 AG 代酸+高 CL-性代酸)、代碱合并代酸、三重酸碱失衡(Triple Acid Base Disorders,TABD)包括呼酸型和呼碱型三重酸碱失衡。 pH、PCO2、SB 与 AB、BB、BE、AG,上篇已经介绍过五项,现在再介绍 BB 和 AG。 AG(anion gap)阴离子间隙,指血浆中未测定的阴离子(UA)与未测定的阳离子(UC)之间的差值,也就是可测定的阳离子与可测定阴离子的差值。正常值 12±4mmol,AG = UA-UC,AG = Na+-(HCO3-+CL-)。 BB:缓冲碱:指血液中所具有缓冲作用的阴离子总和,反映代谢性因素,正常值 45~52 mmol/L,平均 48 mmol。 1. 代谢性酸中毒:特征是血浆 HCO3-原发性减少 血气特点:HCO3-降低;AB、SB、BB↓;PH 下降;呼吸代偿:PCO2↓ AB<> 2. 呼吸性酸中毒:特征是血浆 H2CO3 原发性增多 血气特点:PaCO2↑ PH 下降 ;AB、SB、BB↑;AB>SB 3. 代谢性碱中毒:特征是血浆 HCO3-原发性增多 血气特点:HCO3-升高;AB、SB、BB ↑;PH 升高 AB>SB;呼吸代偿:PaCO2↑ 4. 呼吸性碱中毒:特征是血浆 H2CO3 原发性降低 血气特点:PaCO2↓ PH 升高;AB、SB、BB ↓;AB<> 1. 相加型:两种酸(碱)中毒合并 特点:HCO3-与 H2CO3 呈相反变化,PH 变化明显 2. 相消型:一种酸中毒合并一种碱中毒 特点:HCO3-与 H2CO3 呈相同变化,PH 变化不明显 例如:呼酸+代碱 代酸+呼碱 代酸+代碱 3. 三重性 比如:呼酸+代酸+代碱 呼碱+代酸+代碱 1. 分清原发性还是继发性? 酸碱代偿必须遵循以下变化 (1)HCO3-、PaCO2 任何一个变量的原发性变化,均可以引起另一个变量的同向代偿变化,即原发性的 HCO3-升高,必有 PaCO2 升高; (2)原发性 HCO3-下降,必有代偿性 PaCO2 下降; (3)原发性失衡必大于代偿变化——「矫枉永远不会过正」 结论: (1)原发失衡决定了 pH 值是偏酸还是偏碱 (2)HCO3- 和 PaCO2 呈相反变化,必有混合性酸碱失衡存在 (3)HCO3- 和 PaCO2 明显异常,而同时伴有 PH 值正常时,应考虑有混和性酸碱失衡的存在 2. 分清是单纯性还是混合性? PaCO2↑-伴有 HCO3-↓---------呼酸合并代酸; PaCO2↓伴有 HCO3-↑--------呼碱合并代碱 PaCO2 和 HCO3-明显异常,伴 pH 值正常,进一步检查确定有无酸碱失衡的存在——应用公式。 应用公式来判断单纯性酸碱失衡 应用公式必须遵循的原则: 首先必须通过动脉血气分析 pH、PaCO2、HCO3- 等三个指标,结合临床来确定原发失衡; 选择合适的公式:在范围内----单纯性,范围以外----混合性 将公式计算所得的结果与实测 HCO3-或 PaCO2 相比作出判断 如并发高 AG 代酸,则应计算潜在 HCO3-来代替实测 HCO3-,与预计值相比较。 例 1:pH7.32、PaCO2 60 mmHg、HCO3- 30 mmol/L 分析: 1、PaCO2 60>40 mmHg、HCO3- 30>24 mmol/L、pH 7.32<> 2、选用呼酸预计代偿公式△HCO3-= 0.35* △PaCO2±5.58 = 0.35*(60-40) ±5.58 = 7±5.58,预计 HCO3-= 正常 HCO3-+ △ HCO3-= 24+7±5.58 = 25.42~36.58(mmol/L) 3、实测 HCO3- 30 mmol/L 落在此范围内 结论:单纯性呼吸酸中毒。 例 2:潜在 HCO3-是指排除并存高 AG 代酸对掩盖作用后的 HCO3- 用公式表示为潜在 HCO3-的 = 实测 HCO3- +△AG,意义揭示代碱+高 AG 代酸和三重酸碱失衡中被高 AG 代酸所掩盖的代碱的存在。 一病人动脉血气及电解质结果为:pH7.40,PaCO2 40 mmHg,HCO3- 24 mmol/L,K+ 3.8 mmol/L,Na+ 140 mmol/L ,CL- 90 mmol/L。 分析结果如下: AG = 140-24-90 = 26>16 mmol/L,提示有高 AG 代酸 △AG = 26-16=10 mmol/l,潜在 HCO3- = 24+10 = 34 mmol/L>27,提示代碱。提示有代碱,故为高 AG 代酸合并代碱。 若不计潜在 HCO3-及 AG,必误认为无酸碱失衡。 三重酸碱失衡分为呼酸型 TABD 和呼碱型 TABD 呼酸型 TABD 动脉血气特点: PH 值可以下降也可以正常,但罕见升高;PaCO2 升高;HCO3- 升高或正常;AG 值升高,ΔAG≠ΔHCO3-;潜在的 HCO3-= 实测 HCO3-+ΔAG> 正常 HCO3- 呼碱型 TABD 动脉血气特点: PH 值升高、正常,但罕见下降;PaCO2 下降;HCO3-下降或正常;AG 值升高,ΔAG≠ΔHCO3- 潜在的 HCO3-= 实测 HCO3-+ΔAG> 正常 HCO3- TABD 的判断步骤: 确定呼吸性酸碱失衡的类型选用适当的代偿公式计算 HCO3-的代偿范围; 计算 AG 值,TABD 中的代酸一定为高 AG 性代酸; 应用潜在的 HCO3-判断代碱。 举例:pH 7.33,PaCO2 70 mmHg,HCO3- 36 mmol/L,Na+ 140mmol/L,CL- 80mmol/L。 判断步骤 1. PaCO2 70>40,HCO3- 36>24、pH 7.33<>3-] = 0.35×30±5.58 = 10.5 ±5.58 ,预计 HCO3-= 24+ 10.5 ±5.58 = 28.92~40.08 mmol/L; 2. AG = 140-80-36 = 24>16 mmol/L, 提示高 AG 代酸; 3. 潜在 HCO3-= 实测 HCO3- + △AG = 36+24-16 = 44>40.08 mmol/L,提示代碱。 结论呼酸+代碱+高 AG 型代酸 血气分析可判断呼吸功能和酸碱平衡; 判断酸碱平衡紊乱是难点,需要掌握常见失衡的类型,熟悉其血气特点; 判断酸碱平衡紊乱的线索需要结合原发疾病,综合分析判断,注意 AG、潜在 HCO3-。 编辑:王妍 临床影像太难不会读片? |
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