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目的 调查中国抑郁症患者急性期治疗后残留症状的类型及发生率，以及残留症状对患者生活质量和社会功能的影响。
方法 本研究为全国多中心调查，共11家中心参与研究，共纳入1503例经过8~12周急性期抗抑郁药治疗主观有改善的门诊抑郁症患者，采用16项抑郁症状快速评估量表（Brief 16-Item Quick Inventory of Depressive Symptomatology Self-Report，QIDS-SR16）、患者健康问卷躯体症状群量表（Patient Health Questionnaire-15，PHQ-15）、简明幸福与生活质量满意度问卷（Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire-Short Form，Q-LES-Q-SF）和席汉残疾量表（Sheehan Disability Scale，SDS）评估患者症状严重程度、生活质量和社会功能。 结果 急性期治疗主观有改善的患者48.8%（733/1 503）有残留症状（QIDS-SR16>5分）；主要残留症状（QIDS-SR16≥1分的条目）为注意力/决策力下降（82.4%，604/733）、精力不足（79.7%，584/733）、兴趣减退（75.2%，551/733）、感觉沮丧（72.4%，531/733）、睡眠不深（72.3%，530/733）；残留症状越明显，PHQ-15总分越高（t=-10.55，P<0.01），Q-LES-Q-SF总分越低（t=10.20，P=0.010），SDS总分越高（t=-13.22，P<0.01）。 结论 残留症状在抑郁症急性期治疗主观有改善的患者中发生率较高，残留症状越严重，功能缺损越明显，生活满意度越低。
抑郁症的治疗目标是症状完全缓解与功能恢复，即患者的所有抑郁症状消失，心理社会功能恢复至病前状态[1]。然而抑郁症急性期治疗后有相当多的患者存在残留症状。抑郁症残留症状常存在于经抗抑郁治疗后部分有效而尚未完全缓解的抑郁症患者中[2]。即使症状达到完全缓解,较多患者仍存在残留症状。美国国立精神卫生研究所资助的抑郁症的序贯治疗(sequenced treatment alternatives to relieve depression, STAR*D)研究中，2876例完成研究的患者中，只有92例患者无任何残留症状，943例完全缓解的患者中超过90%的患者至少残留1种症状[3]。国外研究结果显示，常见的抑郁症残留症状包括睡眠障碍、疲乏、躯体症状和认知功能障碍[4,5]。抑郁症残留症状给患者带来较多危害。与无残留症状的患者相比，有残留症状的患者存在更多的功能损害，其阈下抑郁症状的持续时间延长，症状复燃、复发的风险增加，自杀企图增加，病程慢性化[6,7]。残留症状可能是复燃、复发的前驱症状[3,8]。然而，关于抑郁症残留症状的研究多数是对既往研究数据的事后分析，这些研究在残留症状的定义以及评估工具方面也不尽相同。国内缺乏大规模多中心参与的抑郁症残留症状临床研究，导致我们对中国抑郁症患者残留症状的特点知之甚少。我们通过对经急性期治疗后症状改善的抑郁症患者进行调查分析，了解急性期残留症状的类型及发生率，以及残留症状对患者生活质量和社会功能的影响。
对象和方法 本研究为多中心、横断面调查，研究时间为2014年9月至2015年4月，在全国8个城市的共11家医院开展，包括首都医科大学附属北京安定医院、北京回龙观医院、南京医科大学附属脑科医院、上海市精神卫生中心、深圳市康宁医院5家精神专科医院，以及同济大学附属同济医院、首都医科大学附属北京朝阳医院、哈尔滨医科大学附属第一医院、河北医科大学第一医院、西安交通大学第一附属医院和广东省精神卫生中心6家综合医院的精神心理科。所有患者自愿参与调查并签署知情同意书，本研究经首都医科大学附属北京安定医院伦理委员会批准，批号：2014科研第（48）号。
一、对象 本研究调查人群为急性期治疗主观有改善的抑郁症患者。入组标准：（1）符合ICD-10抑郁发作（F32）或复发性抑郁障碍（F33）诊断的门诊患者；（2）年龄≥18岁；（3）此次抑郁发作后，抗抑郁药是主要治疗药物，治疗8~12周，期间累计中断治疗天数≤14 d；（4）经视觉模拟量表评定，患者认为病情较治疗前恢复≥50%；（5）患者自愿参与调查并签署知情同意书。排除标准：（1）既往有明确的躁狂或轻躁狂发作；（2）诊断双相情感障碍、精神分裂症、分裂情感性精神障碍及其他疾病伴发的精神障碍者。
二、方法 1．方案设计： 对各中心门诊医生进行方案培训，由医生连续筛检门诊就诊患者，对于符合入组标准的患者，收集患者一般资料和用药情况，由患者在医生指导下完成自我评估。评估工具均为患者自评量表，包括16项抑郁症状快速评估量表（Brief 16-Item Quick Inventory of Depressive Symptomatology Self-Report，QIDS-SR16）、患者健康问卷躯体症状群量表（Patient Health Questionnaire-15，PHQ-15）、简明幸福与生活质量满意度问卷（Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire-Short Form，Q-LES-Q-SF）和席汉残疾量表（Sheehan Disability Scale，SDS）。QIDS-SR16评估患者的残留症状及其严重程度，PHQ-15评估患者的躯体症状，Q-LES-Q-SF和SDS评估患者的生活质量和社会功能。本研究中关于急性期残留症状的定义为：急性期治疗有效（视觉模拟量表评估：患者自认为病情较治疗前恢复≥50%）但未达临床痊愈[4]。以QIDS-SR16总分5分作为划界分，QIDS-SR16评分≤5分为无残留症状，QIDS-SR16评分>5分为有残留症状，其中6~10分为轻微、≥11分为明显（划界分参考http://www./index2.html)，以QIDS-SR16≥1分的条目作为单个症状残留的标准。
2．量表评估： （1）QIDS-SR16：共16项，涉及抑郁的有9个维度。采用0~3分进行4级评分，取第1~4项的最高分，第6~9项的最高分，第15~16项的最高分和其他项目的分数相加，总分为27分，分数越高，抑郁症状越重。（2）PHQ-15：共15项，采用0~2分进行3级评分。总分为0~30分，分数越高，躯体症状越严重。适用于筛查躯体化障碍和评估躯体症状的严重程度。（3）Q-LES-Q-SF：包括16个问题条目，反映对过去1周生活质量的主观满意程度。其中前14个问题条目反映生活质量各方面(包括身心健康、日常活动、社会关系、生活环境等)的主观满意程度；条目15和16反映日常医疗水平和总的生活满意度。按1~5级评分，总分为1~14条目得分之和，得分越高说明生活质量越高。（4）SDS：包括3个项目，主要测量抑郁症状对个人在家庭、工作/学校和社交中的表现所造成的影响。采用0~10评分，总分为0~30分，得分越高表明功能损害越明显。
3．统计学处理： 采用SAS 9.4软件对数据进行清洗及统计描述分析；计量资料采用 ± s进行描述；分类资料或等级资料使用频数、百分比描述。计量资料组间比较根据其是否服从正态分布及方差齐性选择t/t'检验，非正态分布资料采用非参数检验；分类资料2组或多组无序数据进行卡方检验或Fisher确切概率检验。双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。
结果 11家中心共收集1 646例患者，不符合入组标准的受访者共87例，主要包括年龄、抗抑郁治疗情况，因为数据不完整剔除56份，均为QIDS-SR16有错项或缺失项。综上共剔除143例，最终纳入分析1 503例，其中730例患者来自专科医院，773例患者来自综合医院。
一、一般人口学情况 1 503例患者年龄18~80岁，平均（43.8±14.4）岁；男女比例为1:1.7；受教育年限平均为（12.1±3.7）年。首次发病患者1 015例，复发488例。首次发病患者平均年龄（41.4±14.3）岁。有残留症状患者733例（即残留症状组），平均年龄（43.1±14.8）岁。无残留症状患者770例（即无残留症状组）。残留症状组与无残留症状组在首次发病、首次发病年龄及伴躯体疾病方面的比例差异有统计学意义（均P<0.05），残留症状组使用SSRIs类药物的比例高于SNRIs类药物（χ2=14.448，P<0.01）。结果见表1。
二、不同严重程度残留症状患者的特点分析 轻微残留症状患者477例（轻微残留症状组），明显残留症状患者256例（明显残留症状组），2组在首次发病和复发、首次发病年龄和合并抗精神病药方面差异有统计学意义（均P<0.05），明显残留症状组复发比例高于轻微残留症状组，轻微残留症状组合并抗精神病药的比例低于明显残留症状组（P=0.028）。见表2。
三、残留症状的类型及残留症状维度 主要残留症状：注意力/决策力下降、精力不足、兴趣减退、沮丧、睡眠不深。轻微残留症状组主要残留症状：注意力/决策力下降、精力不足、睡眠不深、沮丧、反应迟钝。明显残留症状组主要残留症状：精力不足、兴趣减退、沮丧、注意力/决策力下降、反应迟钝。除睡眠不深、食欲增加、体重增加外，其余单个残留症状在明显残留症状组发生率显著高于轻微残留症状组（均P<0.01），见表3。
四、残留症状对患者躯体症状、生活质量和社会功能的影响 在QIDS-SR16涉及抑郁的9个维度中，残留症状组涉及的维度数平均为6.2个；明显残留症状组和轻微残留症状组分别平均为7.6个和5.6个，2组差异有统计学意义（P<0.01）。残留症状组PHQ-15总分平均为7.4分；轻微残留症状组和明显残留症状组分别平均为6.3分和9.7分，2组差异有统计学意义（P<0.01）。残留症状程度越严重，Q-LES-Q-SF总分、医疗满意度、总体生活满意度得分越低，SDS总分、工作/学业、社交生活、家庭生活得分越高，社会功能受损越重，轻微残留症状组和明显残留症状组差异有统计学意义（均P<0.01）。见表4。
讨论 抑郁症残留症状既可存在于经治疗达完全缓解的患者，也可见于部分改善未达完全缓解的患者。最常见的两大类症状，一类是抑郁症状，包括抑郁心境、兴趣缺乏、低动力、运动迟缓、内疚感、自杀意念；另一类是非抑郁症状，如睡眠障碍、焦虑、疲劳感、认知损害、易激惹、疼痛[9]。残留症状有可能是抑郁症本身的症状，有些也可能与抗抑郁药有关，如失眠、疲劳、白天思睡[10]。
本研究显示急性期抗抑郁治疗8~12周症状改善的患者中，48.8%有残留症状，主要残留症状为注意力/决策力下降、精力不足、兴趣减退、沮丧以及睡眠不深，残留症状涉及多个维度，平均为6个。国内一项单中心调查显示，在经抗抑郁治疗12周以上部分有效的抑郁症患者中，49%的患者有残留症状（HAMD17总分≥8分）[11]，其中位列前5的残留症状（HAMD17≥1分的条目）为抑郁情绪（59%）、兴趣减退（51%）、全身症状（50%）、睡眠不深（45%）和精神性焦虑（45%）。本研究中残留症状发生情况与上述研究接近，但主要残留症状的类型和发生率却有很大不同。本研究为全国多中心调查，抗抑郁治疗时程为8~12周，所选取的研究工具为患者自评量表QIDS-SR16，该量表被证明与HAMD的总体拟合度好，有些条目甚至一一对应，但症状评估的侧重点不同，如在HAMD17中，焦虑相关症状对应3个条目（激越、精神性焦虑、躯体性焦虑），而在QIDS-SR16中，焦虑症状的评估仅有1个条目（坐立不安）对应HAMD17中的激越，因此本研究中焦虑症状的检出率相对较低。本研究显示急性期治疗后位列第一的残留症状是注意力/决策力下降，这个条目在HAMD17中没有体现。此外，抑郁症常有躯体化现象，抑郁症状缓解后许多患者的躯体症状不一定缓解，患者的躯体症状及慢性疼痛可能在抑郁改善后仍持续[12]。本研究显示明显残留症状组PHQ-15分数明显升高，说明患者的躯体不适及疼痛症状越显著，即使只有轻微残留症状的人群仍有较明显的躯体化症状，提示躯体化症状可能影响疾病的治疗和预后。
国内外对于抑郁症残留症状的发生率和症状类型的报道存在差异，可能与对残留症状的定义、调查工具和治疗时程不同有关。Nierenberg等[3]研究报道STAR*D第一阶段西酞普兰治疗14周完全缓解（QIDS-SR16≤5分）的943例抑郁症患者，90.2%的患者有残留症状（QIDS-SR16总分≥1分），常见的残留症状（QIDS-SR16≥1分的条目）为体重增加(71.3%)、睡眠浅(54.9%)、食欲增加(50.6%)、入睡困难(29.5%)、沮丧(27.1%)和精力不足（22.5%），这些症状中有些可能与治疗相关，如睡眠浅、睡眠增多、食欲和体重改变。McClintock等[4]研究的人群与本研究类似，为部分改善但未达完全缓解者，结果表明治疗有效的患者约75%存在至少5个残留症状，主要残留症状（QIDS-SR16≥1分的条目）为睡眠浅(79.0%)、沮丧(70.8%),注意力/决策力下降(69.6%)和精力不足(63.3%)，睡眠浅是最常见的药物治疗相关症状。Iovieno等[13]研究报道氟西汀治疗12周达完全缓解（HAMD17≤7分）的抑郁症患者，超过90%的患者存在残留症状（HAMD28总分≥1分），常见的残留症状（HAMD28≥1分的条目）为躯体性焦虑(35.5%)、性功能障碍(34.5%)、睡眠浅(33.5%)、精神性焦虑(32.0%)和自罪感(28.1%)，HAMD28≥2分常见的残留症状为性功能障碍（12.8%）和躯体性焦虑(10.8%)，其中睡眠浅和焦虑可能与抗抑郁药有关。
另外，本研究显示残留症状与患者社会功能、生活满意度有关，残留症状直接影响患者生活质量满意度、医疗满意度，且功能受损更为显著，这与既往研究结果一致[14,15]。抑郁症患者功能受损与沮丧情绪、注意力不集中、疲乏感和兴趣缺失等残留症状相关，并且加重患者的经济负担[16]。急性期治疗部分缓解的患者最为主要的残留症状为注意力/决策力下降、兴趣减退、感觉沮丧，而这些症状无疑会影响患者工作学习能力和享受生活的能力，导致生活质量下降、生活满意度低。明显残留症状组合并使用抗精神病药的比例显著高于轻微残留症状组，说明在临床实践中对于残留症状突出的患者，医生可能会考虑合并使用抗精神病药以期增加抗抑郁药的疗效、减少症状残留。
本研究为国内开展的大规模抑郁症急性期治疗后残留症状的调查，患者入组条件相对宽泛，纳入了共病躯体疾病的患者，对治疗不做干预和限定，基本反映了'真实世界'的情况。本研究结果存在一定局限性：采用患者自评量表QIDS-SR16确定残留症状，有可能与医生所观察的症状存在差异。QIDS-SR16中缺乏焦虑症状评估，而焦虑是抗抑郁治疗后常见的残留症状之一[11,13]。另外，不能区分某些残留症状是否与治疗药物有关。因此，未来关于抑郁症残留症状的研究可以考虑设计特定的残留症状评估工具。最后，本研究显示有残留症状的患者复发比例高于无残留症状者，且明显残留症状组的复发比例也显著高于轻微残留症状组，提示残留症状可能与复发相关。目前的研究只关注了抗抑郁药急性期治疗后的残留症状，随着治疗时间的延长，残留症状如何转归将是下一步研究的方向。
开展中国抑郁症患者急性期治疗后的残留症状研究可深入了解抑郁症患者残留症状的比例、临床表现、残留症状与患者生活质量及社会功能的关系等，有利于更好地对抑郁症患者进行全病程管理，防治抑郁症的残留症状有助于提高患者治疗的依从性、减少疾病复发，从而帮助患者获得最佳的疾病结局。
参考文献（略）
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