产前胎儿胆囊超声诊断

怀孕期间很多孕妇都时刻在关心自己的宝宝发育情况，自己身体有点轻微变化都想方设法搜集各种知识来解答自己身体的不适，比如胎儿在几周几周大小多少，体重多少，胎儿在子宫里呈什么状态等等。但是很少有人关心胎儿的胆囊发育好不好，其实胆囊在胎儿的发育中也至关重要。

 首先名词解释一下胆囊，胆囊（Gall Bladder），是位于右方肋骨下肝脏后方的一个有弹性的梨形囊袋构造，有浓缩和储存胆汁之作用。胆囊分底、体、颈、管四部，颈部连胆囊管。胆囊壁由粘膜（胆囊内的单层柱状上皮细胞会分泌出粘液，构成粘膜，保护胆囊内壁免受胆汁腐蚀），肌层和外模三层组成。其次胆汁的作用主要是胆盐或胆汁酸的作用。胆盐或胆汁酸可作为乳化剂乳化脂肪，降低脂肪的表面张力，使脂肪乳化成微滴，分散于水溶液中，这样便增加了胰脂肪酶的作用面积；胆汁酸还可与脂肪酸结合，形成水溶性复合物，促进脂肪酸的吸收，总之，胆汁对于脂肪的消化和吸收具有重要意义。

胚胎发育第四W时，前肠末端腹侧壁的上皮增生，形成一个向外突出的囊状突起，称肝憩室，是肝与胆的始基。肝憩室迅速增大，很快长入原始横隔，其末端膨大，并分为头、尾两支，肝憩室的尾支发育为胆囊和胆囊管。孕12W时肝脏开始分泌胆汁，并且排入胆囊和肠道，如果这一过程出现问题，胆囊将发育不良，仍呈闭锁状态。第7-14W超声可以显示胆囊，此时胆囊呈充满液体的“泪滴”状，大小不同，后来为小“短棒”状。第13W时70%的胎儿能显示胆囊，第15W时99%的胎儿能显示胆囊。孕中晚期时，胆囊呈小椭圆形或者矩形囊样结构，位于脐静脉肝内段段右侧，肝的下缘，靠近肠袢。有学者研究在孕32W早产儿中观察胆囊有收缩功能，因此孕晚期超声显示率降低，可能与胆囊收缩有关。文献报道孕18W到35W胎儿的胆囊容积随孕周增大而增大，孕35W胎儿胆囊容积测值为孕期最大值，孕36W到40W胆囊容积随孕周增长而减小。

产前超声发现胎儿胆囊增大、胆囊不显示、胆囊内异常回声并不显著增加胆道闭锁的可能性。因此，胆道闭锁不能根据胎儿胆囊形态异常的超声表现作出诊断。产前诊断胆道闭锁较困难，尚待进一步研究。正确认识胎儿胆囊异常的临床意义，可能为某些严重的先天性异常，如胆道闭锁、先天性囊性纤维化等提供诊断线索。因此在孕26～34W胎儿畸形的超声筛查中应仔细观察胆囊位置、形态、囊内回声是否正常，发现胎儿胆囊形态异常时，仔细寻找有无合并畸形和其他非整倍体的标识，如果有应建议孕妇行胎儿染色体检查。无合并其他器官畸形时，嘱孕妇不必焦虑与担忧，孕期进行定期随访即可。

胎儿胆囊超声表现：

囊性无回声区，多数呈梨形，位于右上腹部，与脐静脉呈一锐角，近腹壁但与腹壁不相通，无搏动，囊壁回声较脐静脉的管壁回声强。CDFI可鉴别胆囊和脐静脉。

胎儿胆囊异常的临床意义：

①胎儿胆囊增大：是最常见的胎儿胆囊形态异常，在胎儿胆囊的最长切面上测得其长和宽，探头旋转90 度，测量最大横断面直径，根据测得的胆囊长径、横径、面积、周长，对照Moon等测得的胎儿胆囊正常大小参考值范围，若测得的长和宽或者面积大于相应孕周范围的2倍标准差，尚可提示胎儿胆囊增大。临床意义包括是否合并染色体异常或胆道异常的高风险指标。研究者们认为产前发现胎儿胆囊增大后应仔细寻找有无合并畸形和其他非整倍体的指标，如果有应建议孕妇行胎儿染色体检查。

注：图中显示胎儿胆囊增大

②胎儿胆囊不显示：有研究认为14W后虽可检出胆囊，但因胎儿过小，各器官尚在发育中，胆囊充盈欠佳，虽能显示，但无法进行超声诊断及常规测量，16W后可清晰显示和测量。在产前诊断中，发现“胆囊未见”应仔细扫查是否合并其它异常或畸形，如为单纯性胆囊未见，则预后较好；如合并其它异常或畸形则可能预后不良，需进行羊水穿刺染色体核型分析。

注：图中显示胎儿胆囊不显示

③胎儿胆囊内异常回声：胆囊透声差，腔内散在点状或团块状回声，尚可提示胎儿胆囊内异常回声。文献报道胎儿胆囊内异常回声的形成受母体雌激素水平影响，也可能与母亲使用麻醉剂、胎盘血栓中的血红蛋白降解、溶血性贫血、Rh血型不合、胆总管囊肿等因素有关，产前超声诊断胎儿胆囊内异常回声，应嘱孕妇产后超声复查，以确认有无胆囊结石或胆泥及合并胆管异常，研究发现胎儿胆囊内异常回声临床预后良好。

注：上图中显示胎儿胆囊多发强回声团，下图中显示胎儿出生后复查胆囊正常

概述

近年，随着产前诊断不断细化、深入，胎儿胆囊作为消化系统的重要组成部分日益受到重视。在孕中晚期超声产前筛查中，偶尔发现胎儿胆囊未见[prenatal non-visualization of fetal gall bladder (PNVGB) ]。当孕妇及家属看到报告单时会恐慌，不安，造成很大心理负担。然而经查阅文献可知，经腹超声探查最早可在孕14周显示胎儿胆囊，但显示率仅为17.0％；16-35周胎儿胆囊超声显示率均可达90％以上，最高可达100％；36周后显示率明显呈下降趋势。

造成超声中晚孕期胎儿胆囊未探及的原因分为以下几种：一、孕35周后胎儿胆囊具有明显收缩功能，可能是胆汁排出，胆囊处于收缩状态；二、超声机器的分辨率低、检查医师的经验不足、胎儿的体位不正、肢体遮挡等等，对于过于细小的胆囊结构不能很好的探查和显示；三、发育异常，如囊性纤维化、胆道闭锁、胆囊发育不良等。

因此在孕中期连续两次超声产前筛查（间隔7—15d）均诊断为“胆囊未探及”，我们应建议孕妇进行羊水穿刺检测胎儿消化酶（比如，谷酰基转移肽酶----GGTP、氨基肽酶---M、肠型碱性灵酸梅--AP）、分析胎儿染色体核型、对父母囊性纤维化基因突变进行筛选。首先排除胎儿是否合并染色体异常，如果染色体正常，但羊水穿刺发现消化酶含量低于正常值可以提示胎儿胆道闭锁；如果无其他染色体畸形，消化酶含量也正常可提示仅为单纯性胆囊未显示（发生率1/875）。对于单纯性胆囊未显示医生可以建议定期复查，在孕中晚期、生后、婴儿满月后连续进行超声检查（胎儿必须禁奶、水3-4h），如仍未探查到胆囊可诊断为“胆囊缺如”。根据胎儿临床表现，决定是否继续随访观察。如果合并其他染色体异常，可以建议孕妇终止妊娠。

文献学习

1.胆道闭锁虽发生极为罕见，总体发生率仅为1/6300，欧洲发生率为5/100000,太平洋地区发生率为30/100000，但胆道闭锁临床症状重，晚期会发展为肝硬化。所以产前发现，产后早期手术治疗非常重要，可以避免新生儿进行肝移植。胆道闭锁超声表现：1.胆囊缺如2.肝门区囊肿3.多脾4.内脏转位5.心脏疾病6.静脉导管缺如等。

2. 消化酶是由胆道上皮及肠上皮细胞合成，在孕12-13周出现，到17-18周上升达到峰值，随后逐渐降低至24周水平保持一致。
3. 在20周之前检测发现γ-谷酰基转肽酶活性降低，提示胆道闭锁。而囊性纤维化或肠闭锁，所有消化酶的水平均应大幅度下降。

4. 据报道，白种人胆囊未探及与囊性纤维化高度相关，在高风险胎儿中其阳性率为75%。然而，在黄种人中囊性纤维化报道很少。

确诊PNVGB后推荐的处理方法

胎儿超声看不到胆囊，是胆道闭锁吗

胆道闭锁会因为梗阻部位的不同而有不同的超声表现，所以产前超声检出非常困难。“整个孕期看不到”其实只是超声检查时看不到，并不一定真的无胆囊或胆道闭锁，曾经就有这样的胎儿，出生以后随访结果正常。由于先天性胆道闭锁的预后不佳，医生若因胆囊不显示而报“胆道闭锁”，可能会令一些父母做出结束妊娠的决定，所以要谨慎。

根据消化科专家的意见，部分胆道闭锁胎儿出生后一开始大便正常，只有生理性黄疸，后来才出现黄疸加重，白陶土样大便等胆道闭锁症状。所以认为部分病例并不是在宫内就闭锁了。目前的观点认为，胆道闭锁是后天性的，所以宫内诊断有很大难度，但对于连续超声胆囊不显示或胆囊小、肝门有强回声团块，则要考虑；若有宫内感染，特别是消化系统病毒感染者，尤须要注意。

 胆囊这么重要，准妈妈们都注意到了么？在孕期准妈妈们要积极配合医生做检查，胎儿胆囊的大小在每个时期都会不一样大小，随着胎儿越长越大，胆囊也会跟着发育，每次孕检要及时像医生了解自己胎儿的情况，多了解知识关于胎儿胆囊的发育情况，及时补救，祝您生个健康的宝宝。