三尖瓣机械瓣置换术后永久起搏器的植入

文/谷云飞  金军  张守彦      郑州大学附属洛阳中心医院心血管内科

1.病例回顾

患者男性，54岁，以“发现右腹股沟包块20年”为主诉入住普外科，拟行“疝气” 手术。既往有风湿性心脏病史，分别于2007年及2011年两次行瓣膜置换手术，置换二、三尖瓣、主动脉瓣机械瓣。术后长期口服华法林抗凝治疗。术前行心电图提示心房颤动伴三度房室传导阻滞（见图1），外科考虑手术风险较大，经会诊后转入心内科继续治疗。转入心内科后给予完善动态心电图检查提示：全天心搏总数59177次，异位心律，心房颤动，高度房室传导阻滞，交界区逸搏心律，平均心率41次/分，最慢心率30次/分。根据其动态心电图结果拟行单腔永久起搏器植入治疗。

术前讨论中患者存在三尖瓣机械瓣，无法常规经三尖瓣经右室途径植入心室电极，二尖瓣置换，无法穿房间隔途径植入左室心内膜电极，仅能考虑经冠状静脉途径植入心室电极或外科手术植入心外膜电极。由于患者两次开胸手术，局部粘连较重，再次开胸风险较大，同时患者年龄较轻，植入心外膜电极后存在长期阈值增高的可能，最终与家属讨论后拟经冠状静脉途径植入心室电极。

经冠状静脉途径术中需置入冠状窦电极及长鞘，存在损伤机械瓣风险，同时冠状静脉变异较大，左室两级电极可能无法寻找到合适靶静脉，因此术前给予冠状静脉CTA检查，标记冠状窦口、三尖瓣及冠状静脉走形（图2）。术中首先尝试泥鳅导丝导引长鞘进入冠状静脉失败，后改用十级电生理导管后成功置入长鞘（CPS DIRECT PL），行冠状静脉造影后成功植入左室电极（圣犹达QUICKFLEX1258T-86），测试参数良好（阈值1.25V，阻抗712Ω，R波>15mv），连接单腔起搏器，缝合囊袋，结束手术（术中影像见图3）。术后给予心电图检查（图4）。术后半年随访各项参数良好（阈值0.5V，阻抗650Ω，R波>16mv），患者无特殊不适及其他并发症发生。

  

 图1 入院心电图提示心房颤动伴三度房室传导阻滞                             

图2 冠状静脉CTA（红色标记为冠状窦口）

图3 术中影像

图4 术后心电图

2.讨论

常规经三尖瓣途径植入右室电极手术简单、安全，脱位发生率低，但对于某些特殊患者，如三尖瓣机械瓣置换术后、严重三尖瓣关闭不全等患者无法经常规途径行永久起搏器植入治疗。对于外科途径心外膜电极植入存在开胸损伤以及远期阈值升高等弊端。既往CRT相关研究中经冠状静脉途径植入左室电极的安全性及有效性均有较好的表现，因此对于不能常规经三尖瓣途径的电极植入可以考虑经冠状静脉起搏治疗。

2.1三尖瓣机械瓣术后经冠状静脉起搏的术中安全性

2016年Sideris S等发表在PACE上的一篇回顾研究中，入选17例三尖瓣术后经冠状窦植入起搏电极的患者。所有患者均成功植入电极，无任何并发症发生。平均手术时间60 ± 8分钟，透视时间8.3 ± 2.1分钟，术中没有患者因膈神经刺激而需要电极位置改变。术中测试平均R波为7.5 ± 2.0 mV，起搏阈值1.9 ± 0.3V/0.4 ms，阻抗为743.5± 109.7Ω。2017年Noheria A等关于三尖瓣疾病患者单冠状窦起搏的研究中，所有患者均成功完成手术。研究中同时配对单右室起搏组以及CRT组作为对照，术中透视时间在冠状窦组和常规右室起搏组分别为25.6 ± 24.6和 12.3 ± 18.6分钟。术中阈值和阻抗分别为1.93± 0.86 mV 和946 ± 269Ω，均高于常规右室起搏器组，而R波为9.2 ± 4.1 mV，与右室常规起搏组无明显差异。我们的患者术中阈值低于上述研究中的数值，起搏更加稳定可靠，而阻抗及感知与上述研究类似。

2.2三尖瓣机械瓣术后经冠状静脉起搏的远期可靠性

Sideris S等的研究中随访2年，未出现电极脱位，且阈值、阻抗、感知等参数较术前无明显改变（阈值：1.9 ± 0.3 V，阻抗：750 ± 98.9Ω，感知：7.6 ± 1.7 mV）。Noheria A等的研究中平均随访5.3 ± 2.8年，仅1例患者由于其他原因（非冠状静脉电极故障）移除了冠状静脉电极，余患者电极均位置稳定且功能正常。和对照组常规右室起搏相比，电极故障风险比无差异。我们的患者随访半年时，起搏阈值较术中无升高，反而下降，余参数皆正常，不劣于常规右室起搏的各项参数。

2.3三尖瓣机械瓣术后经冠状静脉起搏对心脏功能的影响

对于无心肌病患者急性期冠状静脉左室起搏相较于右室起搏可获得更好的血流动力学。而对于存在左室功能明显下降的患者，单冠状静脉左室起搏与双心室起搏一样具有较好的急性期血流动力学参数，长期随访在心室重构、六分钟步行试验等方面的获益接近于双心室起搏。但对于三尖瓣机械瓣术后经冠状静脉起搏的患者缺乏长期，大样本的研究来揭示其对于心脏功能的影响。Sideris S等的研究中样本量较小，所有患者术前射血分数均正常（58±8%），在平均5.3 ± 2.8年随访中，起搏比例均超过70%，与配对的常规右室起搏组相比，射血分数未见明显恶化，这提示对于此类特殊患者应用经冠状静脉起搏对于心脏功能可能无不良影响。

综上，对于存在三尖瓣瓣膜术后无法经常规右室途径植入起搏电极的患者，可优选经冠状静脉植入心室起搏电极。该方法在手术成功率、安全性、稳定性以及长期对于心功能影响方面均有良好表现。

谷云飞

郑州大学附属洛阳中心医院心血管内科副主任，副主任医师.中国医师协会心脏重症委员会青年委员；中国老年保健医学研究会心血管病分会青年委员；中国医促会心律与心电分会网络心电学组副主任委员；海医会心脏重症委员会河南分会秘书；河南省心电生理与起搏分会射频消融学组委员；河南省生物医学工程学会介入分会委员；河南省卒中学会心律失常房颤委员会委员；长城心血管病急重症论坛（GW-CECC）秘书长。《实用心电学杂志》、《医师在线》杂志编委；洛阳心脏网、循环在线微信公众平台主编。2015年获河南省青年心电图大赛一等奖。

来源：医心网