|
作者简介：王宝华，任职于首都医科大学中医药学院 赵京生，中国中医科学院教授。 从痿证的病机和治疗两方面，考察痿证与阳明之间的关系。认为痿证经由“阳明虚－宗筋纵－带脉不引”的发病过程，与阳明之间存在密切的关系。“取阳明”是治疗痿证的基本思路，但非唯一的治法；阳明究竟该补该泻，仍需要视具体病情而定。因此，“治痿独取阳明”，是大法，而非定法；“独取”，是言其重，而非言其孤。 “治痿独取阳明 ”，语出《素问·痿论 》，是中医学治疗痿证的重要法则，历来受到众医家的尊崇。痿，《说文》：“痿，痹也。”段玉裁注：“古多痿痹联言，因痹而痿也。”《玉篇·疒部》：“痿，不能行也。”可见，痿证本指由于气血痹阻不通，导致肌体失养，而出现的以行走困难为主要表现的病症。痿，在《内经》中出现次数较多，除《灵枢·根结》《灵枢·邪气脏腑病形》《素问·异法方宜论》等篇有零散记载外，《素问》中还有专篇《痿论》讨论此病。以下从痿证的病机和治疗两方面，考察其与阳明的关系。 痿之病机与阳明 《素问·痿论》阐释了痿证的病机：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。冲脉者，经脉之海也，主渗灌溪谷，与阳明合于宗筋，阴阳总宗筋之会，会于气街，而阳明为之长，皆属于带脉，而络于督脉。故阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。”此“足痿不用”的直接原因是“带脉不引”，带脉不引又是因“宗筋纵”无法正常地“束骨而利机关”，而导致宗筋纵的根本原因则在于“阳明虚”。宗筋的濡润虽有赖于阳明与冲脉的共同作用，但“阳明胃脉，胃主水谷，流出血气，以资五藏六腑，如海之资”（《太素·五藏痿》卷二十五），无疑起到了更为关键的作用。而冲脉的作用，主要在于“以阳明水谷之气，与带脉督脉相会，润于宗筋”（《太素·五藏痿》卷二十五），因而并非痿证发生的根本原因所在。张介宾于是认为：“阳明虚则血气少，不能润养宗筋，故至弛纵宗筋纵则带脉不能收引，故足痿不为用，此所以当治阳明也。”（《类经·疾病类·七十一》卷十七）。 对于痿证，《素问·痿论》讲到一种以五脏区别皮、脉、筋、肉、骨痿的方法。但究其病因，皆因五脏为热邪所伤而起。以肺为例：“肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄，著则生痿躄也。”邪热损伤肺之精，与肺相合之皮即失其濡养，痿躄（皮痿）即作。再如肝脏：“肝气热，则胆泄口苦筋膜干，筋膜干则筋急而挛，发为筋痿。”邪热伤肝血，筋失濡养，而成筋痿。其余三脏仿此。然五脏既病，其治仍须取阳明，因“阳明者，五脏六腑之海”。五脏为热邪所伤之阴血，不得阳明水谷之气则无从化生。故五脏痿之病虽未必皆由阳明热起，但仍须从阳明为治。 痿之治疗与阳明 虽然“治痿独取阳明”由《内经》明言，但如何“取”法，后世医家却是众说纷纭。其中影响最大的，当属朱丹溪。他通过较为纷繁的五行生克推衍，将《难经·七十五难 》中“东方实，西方虚 ，泻南方 ，补北方”之论用于解释痿证的治法。以此度之，则取阳明之义当在清心滋肾，从而间接达到“实阳明”的目的。此说一出，备受医家推崇，虞传、楼英、王肯堂等众多医家皆宗之。然也有不少医家提出不同的见解。如张介宾认为：“后人谓独取阳明，此‘取’字有教人补之意。是以丹溪独引越人泻南方、补北方之法，以发明‘独取阳明’之旨。究未能尽所以取阳明之义，而意反有相戾者。”并提出了自己对“取阳明”的理解：“治痿独取阳明者，非补阳明也，治阳明之火邪，毋使干于气血之中，则湿热清而筋骨强，筋骨强而足痿以起。”
此外，程钟龄杂合其说：“取阳明者，所以祛其湿。泻南补北者，所以清其热。治痿之法，不外补中祛湿，养阴清热而已矣。”叶天士云：“《内经》论治痿独取阳明，无非流通胃气。”李学川从补气论：“治痿独取阳明，此为气虚者立法也。”唐容川从滋阴论：“欲热之退，莫如滋阴。欲阴之生，莫如独取阳明。”王肯堂对丹溪泻南补北以治痿的一段评论，对理解“治痿独取阳明”颇有帮助：“丹溪以《难经》泻南补北之法，制定了治痿之法，亦是举其例耳。若胃口不开，饮食少进者，当以芳香辛温之剂进之，不可拘于此例。”
可见“取阳明”是治疗痿证的基本思路，但究竟该补该泻，仍需要视具体病情而定。《内经》中对痿证病因的认识原本复杂，有从精伤论者“精伤则骨酸痿厥，精时自下。”有从湿热论者“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋緛短，小筋弛长，緛短为拘，弛长为痿。”有从伤食论者“凡治消瘅、仆击、偏枯、痿厥，气满发逆，甘肥贵人，则高梁之疾也。”岂可执某一定法而为治？
实际上，《素问·痿论》虽言“治痿独取阳明”，其所示治法，也并非单治阳明而已。“帝曰：治之奈何？岐伯曰：各补其荥而通其俞，调其虚实，和其逆顺，筋脉骨肉，各以其时受月，则病已矣。”马莳注曰：“今曰独取阳明，又必兼取所受病之经，假如治筋痿者，合胃与肝而治之，补阳明之荥穴“内庭”，肝之荥穴“行间”，胃之俞穴“陷谷”，肝之俞穴“太冲”。调其虚实，虚则补之，实则泻之；和其逆顺，补则逆取，泻则顺取，则病已矣。”是明“治痿独取阳明”，是大法，而非定法；“独取”，是言其重，而非言其孤。
对治痿非独取阳明，取阳明非独用补法，现代医家已达成了一定程度的共识。如黄先善[1]认为“成因各异，治当有别”，林贞慧[2]认为“《内经》治痿仍是辨证论治为主”。而对于将“独取”误解作“单取”、“仅取”的根源，熊继柏[3]提出了自己的见解：《素问》之中，凡冠以“论言”二字者，多是引《灵枢经》之节文。而《素问·痿论》篇中提出“治痿者独取阳明”文前的“论言”二字，即是指《灵枢·根结》而言。该篇中“阳明为阖……阖折则气无所止息而痿疾起矣，故痿疾者取之阳明”一句，即是黄帝疑问之源。如是则《素问·痿论》中“独取阳明”一句的“独”字，本是针对《根结》篇中所指的太阳、阳明、少阳三者之间而言的，并不是说治疗痿疾只单独取阳明。 参考文献 [1] 黄先善 ． 治痿何须独取阳明 [J]． 浙江中医学院学报 ，1993,17（4）：6． [2] 林贞慧 . 浅谈治痿独取阳明 [J]． 福建中医药 ，2002，33（5）：37． [3] 熊继柏．“治痿独取阳明”辨析[J]．中医杂志，1983，23（5）：78． 本文原载于《中国针灸 》2010年4月第30卷第4期，版权归作者所有。 |
|
|
