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王宝华,赵京生|“治痿独取阳明”考释

2017-07-06  乐山有大佛

作者简介:王宝华,任职于首都医科大学中医药学院

                   赵京生,中国中医科学院教授。


从痿证的病机和治疗两方面,考察痿证与阳明之间的关系认为痿证经由“阳明虚-宗筋纵-带脉不引”的发病过程,与阳明之间存在密切的关系“取阳明”是治疗痿证的基本思路,但非唯一的治法;阳明究竟该补该泻,仍需要视具体病情而定因此,“治痿独取阳明”,是大法,而非定法“独取”,是言其重,而非言其孤。

“治痿独取阳明 ”,语出《素问·痿论 》,是中医学治疗痿证的重要法则,历来受到众医家的尊崇。痿,《说文》:“痿,痹也。”段玉裁注:“古多痿痹联言,因痹而痿也”《玉篇·疒部》:“痿,不能行也”可见,痿证本指由于气血痹阻不通,导致肌体失养,而出现的以行走困难为主要表现的病症。痿,在《内经》中出现次数较多,除《灵枢·根结》《灵枢·邪气脏腑病形》《素问·异法方宜论》等篇有零散记载外,《素问》中还有专篇《痿论》讨论此病。以下从痿证的病机和治疗两方面,考察其与阳明的关系。

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痿之病机与阳明

《素问·痿论》阐释了痿证的病机:“阳明者,五脏六腑之海,主润宗筋,宗筋主束骨而利机关也。冲脉者,经脉之海也,主渗灌溪谷,与阳明合于宗筋,阴阳总宗筋之会,会于气街,而阳明为之长,皆属于带脉,而络于督脉。故阳明虚则宗筋纵,带脉不引,故足痿不用也。”此“足痿不用”的直接原因是“带脉不引”,带脉不引又是因“宗筋纵”无法正常地“束骨而利机关”,而导致宗筋纵的根本原因则在于“阳明虚”。宗筋的濡润虽有赖于阳明与冲脉的共同作用,但“阳明胃脉,胃主水谷,流出血气,以资五藏六腑,如海之资”(《太素·五藏痿》卷二十五),无疑起到了更为关键的作用。而冲脉的作用,主要在于“以阳明水谷之气,与带脉督脉相会,润于宗筋”(《太素·五藏痿》卷二十五),因而并非痿证发生的根本原因所在。张介宾于是认为:“阳明虚则血气少,不能润养宗筋,故至弛纵宗筋纵则带脉不能收引,故足痿不为用,此所以当治阳明也。”(《类经·疾病类·七十一》卷十七)。


对于痿证,《素问·痿论》讲到一种以五脏区别皮、脉、筋、肉、骨痿的方法。但究其病因,皆因五脏为热邪所伤而起。以肺为例:“肺热叶焦,则皮毛虚弱急薄,著则生痿躄也。”邪热损伤肺之精,与肺相合之皮即失其濡养,痿躄(皮痿)即作。再如肝脏:“肝气热,则胆泄口苦筋膜干,筋膜干则筋急而挛,发为筋痿。”邪热伤肝血,筋失濡养,而成筋痿。其余三脏仿此。然五脏既病,其治仍须取阳明,因“阳明者,五脏六腑之海”。五脏为热邪所伤之阴血,不得阳明水谷之气则无从化生。故五脏痿之病虽未必皆由阳明热起,但仍须从阳明为治。

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痿之治疗与阳明

虽然“治痿独取阳明”由《内经》明言,但如何“取”法,后世医家却是众说纷纭。其中影响最大的,当属朱丹溪。他通过较为纷繁的五行生克推衍,将《难经·七十五难 》中“东方实,西方虚 ,泻南方 ,补北方”之论用于解释痿证的治法。以此度之,则取阳明之义当在清心滋肾,从而间接达到“实阳明”的目的。此说一出,备受医家推崇,虞传、楼英、王肯堂等众多医家皆宗之。然也有不少医家提出不同的见解。如张介宾认为:“后人谓独取阳明,此‘取’字有教人补之意。是以丹溪独引越人泻南方、补北方之法,以发明‘独取阳明’之旨。究未能尽所以取阳明之义,而意反有相戾者。”并提出了自己对“取阳明”的理解:“治痿独取阳明者,非补阳明也,治阳明之火邪,毋使干于气血之中,则湿热清而筋骨强,筋骨强而足痿以起。

 

此外,程钟龄杂合其说:取阳明者,所以祛其湿。泻南补北者,所以清其热。治痿之法,不外补中祛湿,养阴清热而已矣。”叶天士云:“《内经》论治痿独取阳明,无非流通胃气。”李学川从补气论:“治痿独取阳明,此为气虚者立法也。”唐容川从滋阴论:“欲热之退,莫如滋阴。欲阴之生,莫如独取阳明。”王肯堂对丹溪泻南补北以治痿的一段评论,对理解“治痿独取阳明”颇有帮助:“丹溪以《难经》泻南补北之法,制定了治痿之法,亦是举其例耳。若胃口不开,饮食少进者,当以芳香辛温之剂进之,不可拘于此例。”

 

可见“取阳明”是治疗痿证的基本思路,但究竟该补该泻,仍需要视具体病情而定。《内经》中对痿证病因的认识原本复杂,有从精伤论者“精伤则骨酸痿厥,精时自下。”有从湿热论者“因于湿,首如裹,湿热不攘,大筋緛短,小筋弛长,緛短为拘,弛长为痿。”有从伤食论者“凡治消瘅、仆击、偏枯、痿厥,气满发逆,甘肥贵人,则高梁之疾也。”岂可执某一定法而为治?

 

实际上,《素问·痿论》虽言“治痿独取阳明”,其所示治法,也并非单治阳明而已。“帝曰:治之奈何?岐伯曰:各补其荥而通其俞,调其虚实,和其逆顺,筋脉骨肉,各以其时受月,则病已矣。”马莳注曰:“今曰独取阳明,又必兼取所受病之经,假如治筋痿者,合胃与肝而治之,补阳明之荥穴“内庭”,肝之荥穴“行间”,胃之俞穴“陷谷”,肝之俞穴“太冲”。调其虚实,虚则补之,实则泻之;和其逆顺,补则逆取,泻则顺取,则病已矣。”是明“治痿独取阳明”,是大法,而非定法;“独取”,是言其重,而非言其孤。

 

对治痿非独取阳明,取阳明非独用补法,现代医家已达成了一定程度的共识。如黄先善[1]认为“成因各异,治当有别”,林贞慧[2]认为“《内经》治痿仍是辨证论治为主”。而对于将“独取”误解作“单取”、“仅取”的根源,熊继柏[3]提出了自己的见解:《素问》之中,凡冠以“论言”二字者,多是引《灵枢经》之节文。而《素问·痿论》篇中提出“治痿者独取阳明”文前的“论言”二字,即是指《灵枢·根结》而言。该篇中“阳明为阖……阖折则气无所止息而痿疾起矣,故痿疾者取之阳明”一句,即是黄帝疑问之源。如是则《素问·痿论》中“独取阳明”一句的“独”字,本是针对《根结》篇中所指的太阳、阳明、少阳三者之间而言的,并不是说治疗痿疾只单独取阳明


参考文献

[1] 黄先善 . 治痿何须独取阳明 [J]. 浙江中医学院学报 ,1993,17(4:6.

[2] 林贞慧 . 浅谈治痿独取阳明 [J]. 福建中医药 ,2002,33(5:37.

[3] 熊继柏.“治痿独取阳明”辨析[J].中医杂志,1983,23(5:78.


本文原载于《中国针灸 》2010年4月第30卷第4期,版权归作者所有。


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