尿频尿急尿不尽因何久治无效□ 南京医科大学第二附属医院主任医师 沈海源 【病例】 湖南80岁的张先生，3年前因尿频、尿急、排尿不尽等症状就医，当地医生嘱每天口服保列治1粒（非那雄胺5毫克）和盐酸坦索罗辛1粒（哈乐0.2毫克）。张先生至今症状不好转，每夜要解4次小便，刚解过小便3～5分钟又想解小便，如不及时小便就会尿裤子，但尿量很少，第二次小便后仍有排尿不尽的感觉。2016年10月28日，张先生到县中医院检查，结果尿常规化验正常。B超检查后，医生告诉张先生说：“是前列腺炎，不要再吃保列治和哈乐了，给你开消炎药口服（药名不清）。”张先生来信问，“我到底患的是什么病，为什么吃3年药都毫无疗效？保列治和哈乐还要不要继续服？如何才能治好我的病？” 细阅随信发来的2016年10月28日县中医院B超检查双肾和前列腺摄片可见：（1）右肾下部一个小肾盏内有一结石梗阻并发积水(尿液)，影响范围很小，对右肾不会产生明显损伤，不需任何治疗；（2）前列腺组织显示不均匀的回声增强，属于慢性前列腺炎特征；(3)根据县中医院B超检测前列腺各个方向径线数据结果，前列腺大小在正常范围内。 【解析】3原因导致药物治疗无效 临床统计资料证明，80岁以上老年人几乎都有明显的前列腺增生。张先生信中虽未介绍3年前治疗尿频、尿急和排尿不尽症状时前列腺状况，但根据诊治医生给予口服保列治和哈乐判断，是按前列腺增生进行治疗。3年后B超检查前列腺体积正常，说明已达到前列腺增生肿大治疗效果；但张先生排尿症状未改善，我分析是由前列腺增生并发症漏诊漏治造成，具体原因或有3点： 1.没检测残余尿。前列腺位于膀胱颈和后尿道周围，腺体增生肿大后，压迫膀胱颈和后尿道，使排尿管腔变窄，膀胱尿排出受阻造成残余尿（小便解不出的尿）。这些排不出的膀胱尿，如不设法消除则会逐渐增多，其中的致病菌也随之加速繁殖、增多，引起膀胱炎和前列腺炎（多由膀胱炎浸润并发），以致尿频、尿急和排尿不尽症状无改善。这是张先生前列腺增生、肿大已恢复正常，排尿症状不减轻、甚或加重的根本原因。 在临床上类似张先生这样漏诊漏治病例并不少见。这就提醒我们医生，在进行B超检查前列腺增生时，要同时检测膀胱残余量，察看有无膀胱炎、膀胱憩室和前列腺炎。确诊后进行同步治疗才可达到完全治愈。口服保列治和哈乐治疗前列腺增生，虽也可使肿大的前列腺缩小，但由残余尿、膀胱炎和前列腺炎引起的排尿症状就不可能消失，而且会由于慢性前列腺炎造成坚硬的结蒂组织增生，使前列腺变硬、弹性大减加重膀胱尿排出困难，残余尿随之增多，膀胱炎和前列腺炎加重，形成恶性循环。张先生从口服保列治和哈乐治疗前列腺增生之前到现在，B超检查报告单上一字未提膀胱内有无残余尿问题，说明从未检测过残余尿，也就不可能进行残余尿处理。 2.没加用抗感染药。张先从发生尿频、尿急、尿不尽症状开始，就服用保列治和哈乐治疗，说明初诊医生已肯定前列腺增生的诊断。2016年10月28日B超检测前列腺体积已恢复正常，显示药物治疗已达到缩小前列腺增生效果；排尿症状不好转，再次说明是残余尿及其并发症膀胱炎和前列腺炎未治疗问题，应该加用抗感染药，但不是停用保列治和哈乐，换用消炎药，否则会造成前列腺增生复发——那时再服药治疗，疗效必将大减，甚至完全无效，问题更复杂，治疗更困难。 3.诊治医生经验不足。 由于膀胱尿的稀释作用，绝大多数膀胱炎患者尿液显微镜检查，红血球、白血球和脓细胞并不增多，只显示为膀胱黏膜脱落上皮细胞显著增多（常被缺乏经验的检验师忽视），造成炎症病变漏诊漏治。其实这些病变检查方法都很简单，黑白B超检查都可明确诊断，关键原因是诊治医生未联想到。 【建议】对张先生今后的治疗，做以下建议： （1）立即请有经验的医生进行B超检测、计算膀胱残余尿量。 （2）彻底戒酒，每天进行力所能及的体力活动，但不可劳累，避免受凉。 （3）要多饮水（温开水、茶水或其他饮料），增加尿液排出量（有冲洗膀胱、辅助治疗作用），不憋尿。 （4）热水坐浴20分钟，每天早晚各1次；每晚睡前用手指按摩肛门前方会阴部（前列腺所在部位）100次，改善前列腺血液循环，促进炎症吸收。 （5）继续口服保列治和哈乐，防止停药后前列腺增生复发。 （6）0.2%加替沙星200毫升，静脉缓慢滴注（50分钟)），每天1次，连续10天。输液过程中若有轻度头昏、输液静脉血管发红，减慢输液速度、闭目休息就可消失、减轻；输液有时会引起中枢神经兴奋影响夜晚睡眠，改在上午输液就可避免；同时口服左旋氧氟沙星（左氧）200毫克，每天2次，连服3～4周。 如经上述综合治疗，排尿症状仍无好转，膀胱内仍有较多残余尿，则是慢性前列腺炎时间太长，炎症造成前列腺内产生大量结蒂组织变硬、弹性丧失，影响小便排尽膀胱尿，要到大医院请经验丰富的泌尿外科专家应用膀胱镜经尿道进行前列腺切除术，术后进行膀胱冲洗和抗感染药物治疗2～3周，就可永久治愈。 前列腺增生并发慢性前列腺炎长期漏诊漏治病例并非少见，主要原因是许多人（也包括一些医生）误认为前列腺炎是年轻人易患病，老年人已无性生活不会发生前列腺炎，更不知道前列腺增生排尿不畅造成的残余尿，也会并发膀胱炎和前列腺炎。长期漏诊漏治前列腺增生并发症，不仅影响前列腺增生治疗效果，也给患者造成许多可以避免的痛苦，临床中必须纠正。 |
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