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针对表面全膝关节置换，我们可以将其操作要点归纳总结为“1 2 3”这3个数字。 “1”指力线的应用，“2”指股骨外翻角度与外旋角度的调整，“3”指3次关键时刻截骨（胫骨截骨、股骨远端截骨、四合一截骨）。对于“1”和“2”，详情请参阅跟台笔记第13期：盘点TKA中下肢力线的6次应用，第14期：盘点TKA中最常见到的4个角度。接下来本文将对3次关键时刻截骨进行详细介绍。 一、胫骨截骨 截骨目的：截出正位水平位、侧位后倾式的胫骨平台平面（图1）。 图1 1. 胫骨定位 胫骨髓外定位导向器（图2）平行于胫骨前嵴，远端指向第一、二趾蹼（胫骨解剖轴）。轻轻打入固定（只打入一枚长钉）。 图2 2. 调整平台后倾角 胫骨截骨块自带有3°的后倾（图3），术者可参考X线片，轻拉定位器远端以获得所需后倾角度（一般为7°左右）。确定后将平台上方的两枚长钉完全打入固定。 图3 3. 确定平台截骨厚度 安装胫骨平台测深器，调整触点位于平台最低点（图4）。一般截骨参考以健侧为标准，内侧取1mm，外侧取9mm，两枚长钉固定截骨块。 图4 4. 平台截骨 去除髓外定位器、抱踝器、抱踝器连接杆进行胫骨平台截骨（图5）。 图5 二、股骨远端截骨 截骨目的：截出水平式的股骨远端平面（图6）。 图6 1. 股骨髓腔钻孔 钻孔位置位于后交叉韧带附着点前方1.0-1.5cm处，Whiteside线与Insall线的交叉点（图7）。钻孔方向沿股骨髓腔方向（解剖轴）打通髓腔。注意控制髓腔钻进入的角度。 图7 （注：AP为前后相轴线，即Whiteside线； IP为股骨内外髁连线，即Insall线） 2. 安装股骨远端截骨导向器 以一定的股骨外翻角安装股骨远端截骨导向器（注意分清左右），调整截骨导向器（图8）至固定位置（常规截骨厚度为9mm）。 图8 3. 调整截骨角和截骨量 如果感觉股骨远端截骨不够，可去除斜向定钉，重将远端截骨块定位固定在+2、+4的标记处，从而增加股骨远端的截骨量（图9）。 图9 三、四合一截骨 截骨目的：截出外旋式的股骨前后髁平面。（注：外旋截骨与中立位截骨区别） 1. 当使用股骨测髁器确定股骨远端双孔之后，将四合一截骨板上的短柱插入预先钻好的股骨远端的双孔中（图10）。 图10 2. 保证截骨板紧贴股骨远端截面。截骨板上还有多个固定孔可用于打入短钉固定。其中，应首选中央孔的固定。必要时再用短钉打入内、外侧以固定截骨块。截骨前用飞镖再次验证股骨前髁截骨量，以避免出现前髁notch现象（图11）。
3. 按照前髁、后髁、前斜面、后斜面顺序完成截骨（图12）。为了保证截骨板的稳定，前斜面应最后截。
图12 重点补充 1. 从解剖状态上看，胫骨正位时内倾（即外高内低），侧位时后倾；股骨在伸直位时，股骨远端关节间隙线与水平位成3°角度；在屈曲位时，股骨后髁连线与水平位成内旋3°角。
2. 胫骨截骨是水平位截骨，伸直位时股骨截骨也为水平位，而屈曲位时股骨截骨一般选用外旋截骨（图13），才能保证伸直位截骨和屈曲位截骨等量。但是有些假体在股骨后髁内建时选择中立位截骨（图14），同样保证了伸直位与屈曲位的平衡。
图14 3.常规的外旋截骨（图13）指屈曲位时沿水平位截去股骨远端前侧和后侧。GⅡ中立位截骨（图14）指的是屈曲位时沿关节间隙线截去股骨远端前侧和后侧。 |
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