骶髂关节疼痛综合征：解剖、诊断和治疗----激光神经热切断术

图书简介

本文摘自于《肱骨近端骨折诊断和治疗》主译 李尚仲，2017年5月上海科学技术出版社出版。

本书特色：涵盖了当今脊柱外科领域中的热点技术，文字详尽，配图生动，随书还附赠手术视频（DVD）。

简介

● 慢性腰痛在临床上难以定位和诊断

● 骶髂关节（SIJ）的主要功能是连接骨盆、下肢稳定并与上半身连接

● 骶髂关节的功能异常可以有多种病因引起：包括较大的腰椎手术／融合

● 多种原因包括轻微伤都可能引起腰痛，其中骶髂关节痛占25％～40％

● 39％的骶髂关节疼痛的患者有腰痛

● 由于腰椎融合引起的生物力学改变可引起骶髂关节的功能异常／疼痛（约占后路融合术患者人数的1/3）

● 骶髂关节的疼痛放射到下腰部、臀部、腹部、腹股沟和双下肢（图3.1）

骶髂关节的解剖

● 骨盆由两侧的髂骨和骶骨组成

● 骶髂关节是全身最大的中轴关节（17.5cm²）

● 关节的前方骶骨侧衬有一层较厚的透明软骨（图3.2）

● 关节的后方髂骨侧衬有纤维软骨（图3.3）

● 关节前1/3——真正的滑膜关节

● 关节其余的部分由一系列的韧带连接

骶髂关节的关节表面

图3.4 和 图3.5 形象地阐明了骶髂关节的表面结构。图3.5 展示了骶髂关节的点头运动。

骶髂关节的神经支配

骶髂关节的神经支配极其复杂，大体如下所述：

● 骶髂关节后方的神经支配主要来源于L4、L5和S1-S3脊神经后支的内侧分支

● 前方支配：L4-S2脊神经的腹侧支

病理解剖学和病理生理学

病理生理学

● 真正的骶髂关节位于骶骨和髂骨之间（图3.7）

● 骶髂关节的生物力学是：内侧方向的力量大于腰椎承受力量的6倍多，但是扭转力量只有腰椎的一半，轴向的压力只有腰椎的1/20

● 骶髂关节传递上肢所有的力量到达骨盆再下到双脚（图3.8）

● 目前尚无治疗骶髂关节疾病的标准临床路线图

骶髂关节易于受伤的因素

● 关节囊和滑膜的紊乱

● 关节囊和韧带的张力

● 活动过少或者活动过度

● 关节承受外部的压力或应力过大

● 关节的力学异常

● 微骨折或者明显骨折

● 软骨软化

● 软组织损伤

● 炎症

● 关节松弛

● 退变性关节疾病

● 臀部着地所致轻微的直接损伤史

骶髂关节功能障碍综合征

病因

● 腰椎大手术和腰椎融合常可以引起骶髂关节功能障碍

● 轻微的外伤如臀部着地，或者推重物时滑倒，都可能引起SIJ各种轻微而诱发骶髂关节疼痛

● 骶髂关节的症状会由于人体过渡性活动（transitional activities ) 而加重，比如攀爬楼梯、从椅子上起身和下车动作等（图3.9、3.10）

● 如果活动需求与下肢和骨盆的负荷不匹配，则可能引起骶髂关节症状的加重

● 周围结构的病理变化

● 由于活动过少或过度导致的相关关节囊和韧带的张力、剪切力、关节力学异常，骨折，软组织外伤和炎症

如何诊断骶髂关节功能障碍

骶髂关节综合征的诊断标准

● 疼痛主要在骶髂关节区域，并可能放射到腹股沟区，臀部的内侧和大腿的后方

● 体征和常规检查：体格检查时可以复制疼痛

● 关节腔内注射局麻药物和行神经阻滞可以减少疼痛

● 关节形态正常，没有证据显示病理性的影像学异常

● 骶骨沟上和髂后上棘上的压痛点

常用体检方法

骶髂关节功能障碍的确认性检查和体征

● 手指指示试验——患者的一个手指指向疼痛的区域

● 从内下侧到髂后上棘的1cm区域的阳性结果

● Gaenslen 试验（图3.11）

● Patrick 试验（图3.12）

● Yeoman 试验（图3.13）

治疗的选择

骶髂关节疼痛综合征治疗的主要指证

● 先考虑行保守治疗，包括药物治疗、物理治疗、锻炼和针灸，如果治疗失败，考虑下面治疗

● 骶髂关节腔内和腔外的注射治疗

—注射麻醉药到关节来确认疼痛是否源于关节

—局部麻醉和糖皮质激素治疗可以帮助打破疼痛的循环，有利于康复锻炼计划的执行

● 如果上述治疗失败，骶髂关节疼痛依然存在，考虑L4-S3神经根阻滞

● L4-S3神经根阻滞如果有效，然后进行下面治疗

● 激光神经热切断术 / 神经节背根切断术来达到去神经化的目的，包括内镜下的微减压和激光神经消融

手术步骤 / 技术

骶髂关节注射和神经阻滞

● 患者取俯臣位

● 给予轻度静脉镇静、局麻，22号针在透视引导下插入到关节中（图3.14）

● 关节内注射造影剂进行确认

● 关节内注射局麻和激素混合药物

● 注射后，可以佩戴腰围保护

骶髂关节的激光神经热切断术（LTN）

手术技术

● 俯卧位

● 调整C臂机角度，直至看清骶髂关节后方的关节线

● 球管从对侧进入，向尾端倾斜（与对侧身体成15°～20°角），辨认目标关节的后方关节线

● 在距离骶骨神经孔5mm处进行激光神经热切断，沿着神经孔的上侧和外侧来进行S1、S2、S3骶神经以及L4和L5的内侧支神经的切除，从而达到骶髂关节的去神经化（图3.15）

● 在进行神经切除术／神经节背支切断术前，必须要有两次成功的骶髂关节的神经封闭确认

手术步骤 / 技术

透视技术

● 俯卧位

● X线透视与前后骶孔对齐

● 从前方拍骶骨X线片

● 前后骶孔对齐

● 骶骨的前后位X线片中前后骶孔对齐（图3.16）

激光神经热切断术：组织的调控技术

应用微减压、激光神经热切断术（激光）甚至射频等手段来实现组织调控技术（图3.17）

● 钬激光仪器和侧边发射激光的探针用来进行激光致高温的神经毁损技术，在较低水平的激光能量下进行组织的消融

技术

红点和红色的曲线（L4-S3后根的内侧支）是神经切除的目标，如 图3.15 所示

● 去神经化的操作可以由钬激光系统成功完成，每个点／神经的能量是125J (5W、10Hz ）

● 在神经切除术过程中，使用冷生理盐水持续冲洗来降低激光神经热切断术中激光产生的热量

激光神经热切断术的手术仪器

激光神经热切断术的手术仪器如 图3.18 所示。

手术步骤 / 技术

● 患者的体位与定位

―俯卧位，下面垫1～2个枕头

—定位，在透视的指引下在皮肤上标记探针的入口和摆放的位置（图3.19～3.29）

术后处理

● 在30分钟后可以下地行走，接下来可以出院

● 术后第2天可以淋浴

● 冰块冷敷有帮助

● 有时候可能需要轻微的止痛药和肌肉松弛剂

● 术后第2天可以渐进性的锻炼并可以开始运动疗法（图3.30、3.31）

● 康复可以作为脊柱微创的补充，并保留运动（图3.32）

● 3天后可返回进行可承受范围内的工作（非重体力工作）

激光神经热切断术的手术效果

● 34例患者，平均随访24个月（12个月）

● 总体结果：31例（91.2%）患者结果优良，结果一般的有3例（8.8％）患者

● 治疗的效果通过如下标准来评估：MacNab标准、改进型MacNab小标准、ODI评分、VAS评分、患者满意度评分、疼痛图表（或）患者目标达成指数（PTA）

● 32例（94％）患者满意度评分为满意

● 3例（8.8％）患者有一些轻微的残余疼痛

● 手术中和手术后并发症：0例

● 初步报告（图 3.33）

总结

● 难治性骶髂关节疼痛可以通过药物、物理疗法、冰敷、热敷、注射甚至局部神经阻滞等保守治疗而得到一定的缓解

● 如果保守治疗失败，骶髂关节疼痛的症状持续

● 这些患者可以通过门诊骶髂关节神经阻滞，以及接下来的激光神经热切断术和内镜下神经根切断术／减压进行治疗

● L4-S3SIJ的激光致高温的神经切除术和减压是一种安全有效的门诊手术方式

● 这种手术方法提供了一种经济节省和快速恢复的方式。

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本书目录

第1章 腰椎椎间孔区域的解剖及其在经椎间孔手术中的应用 /1

Pil Sun Choi

第2章 微创脊柱外科的理念 /4

Satishchandra Core

第3章 骶髂关节疼痛综合征：解剖、诊断和治疗——激光神经热切断术 /6
John C Chiu

第4章 骶髂关节疼痛的治疗：微创治疗的临床路径 /17

John C Chiu,Ali M Maziad

第5章 应用Disc-Fx的纤维环髓核成形术在腰椎间盘疾病治疗中的作用 /23
Naresh Kumar,Sambhav Shah,Siddharth Shah

第6章 应用内镜的微创脊柱外科技术的重点和技巧 /29

John C Chiu,Ali M Maziad

第7章 经椎间孔椎间盘摘除技术在困难性L4-L5及L5-S1突出中的应用 /47
Daniel Gastambide

第8章 应用经椎间孔内镜椎间盘切除术切除椎管内椎间盘突出时如何预防术后感觉异常（漂浮牵开技术） /60
Jiyoung Cho,Ho-Yeon Lee,Sang-HoLee

第9章 经皮内镜腰椎间盘切除术治疗游离型椎间盘突出症 /66

Fujio Ito,Yasushi Miura,Motohide Shibayama,Shu Nakamura,Shoji Ikeda,Minoru Yamada,Tomohiko Yamada

第10章 经皮后外侧内镜治疗脊柱感染  /76

Manabu Ito

第11章 应用管道牵开器的显微内镜减压技术治疗腰椎管狭窄症 /82

Arvind G Kulkarni,Sambhav Shah

第12章 骨质疏松性椎体骨折行椎体成形术时注入多少骨水泥适宜以减少相邻椎体骨折机会 /88
Arvind Bhave

第13章 导航下微创脊柱稳定术治疗胸腰椎疾病的要点 /94

Koji Sato

第14章 齿状突螺钉固定术治疗Ⅱ型齿状突骨折 /100

Arvind G Kulkarni,Abhilash N Dhruv

第15章 前路椎间孔切开术治疗颈椎间盘疾病 /107

Janusz Bonkowski

第16章 颈椎前路椎体次全切除治疗脊髓型颈椎病 /114

Ajoy P Shetty,Vishnu Prasad,Rishi M Kanna,S Rajasekaran

第17章 脊髓损伤患者的急症治疗和康复 /131
HS Chhabra Rajat Mahajan Shipra Chaudhary MohitArora

第18章 椎板成形术：带线锚钉法 /148

Lance K Mitsunaga,Eric O Klineberg,Munish Gupta

第19 章颈椎的运动保留手术 /156

Kim-Soon Oh

第20 章特发性脊柱侧弯：外科治疗的原则 /166

A Mezentsev D Petrenko Radchenko Vladimir A

第21章 青少年特发性脊柱侧凸后路矫形技术 /181

Suken A Shah

第22 章微创手术治疗小儿脊柱畸形 /192

Amer F Samdani Ashish S Ranade

第23 章经椎弓根缩短截骨术：手术技术 /196

Munish Gupta

第24 章脊柱后凸畸形的治疗 /201

HS Chhabra Ameer S Theruvath

第25 章腰椎小关节综合征 /209

Radchenko Vladimir A Deduch N Malyshkina S

第26 章退变性腰椎侧弯：观点争论和新挑战 /219

Myung-Sang Moon Sung-Soo Kim Bong-Jin Lee Jeong-Lim Moon Seog In Moon

第27 章退变性腰椎后凸：发病机制和总体治疗目标 /240
Myung-SangMoonSung-SooKimBong-JinLeeMinGeunYoonJeong-Lim Moon

第28章 脊柱的矢状面排列及临床应用 /256

Myung-Sang Moon Sung-Soo Kim Bong-Jin Lee Min Geun Yoon Jeong-Lim Moon

第29 章腰椎不稳定的诊断、评估和治疗 /274

Myung-Sang Moon Sung-Soo Kim Jeong-Lim Moon Sung-Sim Kim,Hanlim Moon

第30章 L5-S1及邻近椎间盘的经腰大肌牵开的侧方入路 /292

Jin-FuLin

第31章 腰椎管狭窄症的新概念 /299

Myung-Sang Moon Sung-Soo Kim Jeong-Lim Moon Jang-Cheol Sihn

第32章 一期经前后路腰骶椎融合术：手术技术和疗效 /312

Cederic Barry Boissiere L D’acunzi G Perrin G

第33章 动力性非融合稳定技术结合脊柱节段矫正系统治疗腰椎退变性椎间盘疾病伴失稳的手术疗效：2年以上结果随访 /318
Hideki Ohta，Yoshiyuki Matsumoto，Yuichirou Morishita，Tsubasa Sakai，George Huang Hirotaka Kida Yoshiharu Takemitsu

第34章 脊柱化脓性感染诊断与治疗的新概念 /324

Myung-Sang Moon Sung-Soo Kim Bong-Jin Lee Young-Wan Moon Jeong-Lim Moon

第35章 脊柱结核诊断和治疗的新观点及全球标准 /346

Myung-Sang Moon Sung-Soo Kim Jeong-Lim Moon Jang-Cheol Sihn

第36章 骶椎—骨盆固定术 /365

Ioannis Avramis Nicholas Pirnia Munish Gupta

第37章 骶骨肿瘤的外科治疗 /379

Mehmet Zileli

第38章 新型椎板间动力性非融合系统（IntraSPINE）治疗腰椎轻度和严重退变性疾病 /391
Darwono A Bambang

附录中英文缩略词对照 /408