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赵尚华（1943.8～），男，山西省原平市南阳店人。教授、主任医师，第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。兼中华中医药学会外科学会副主任委员，中华中医药学会中医外治学会副主任委员，《中医外治杂志》主编。山西中医药学会常务理事，中医外科分会副主任委员，傅山医学研究会副主任委员。2004年成为“世界教科文卫组织专家成员”。 1969年北京中医学院毕业。1980年参加上海中医学院主办的全国首届中医外科师资进修班结业。1983年参加山西中医学院筹备领导组工作。1989年调山西中医学院工作。1994年主持的“中医治疗血栓闭塞性脉管炎的临床研究”获山西省科技进步三等奖；1995年参与研制的“骨刺停贴膏”获山西省优秀新产品二等奖；1999年研制成功“腧穴治疗仪”已获得国家发明专利；“逍遥蒌贝散治疗乳腺增生病的临床研究和实验研究”，经省科委组织专家鉴定，被评为国际先进水平。2004年其研究课题“逍遥蒌贝胶囊治疗乳腺增生病的临床研究和实验研究”获山西省科技进步三等奖。逍遥蒌贝散药方被全国数种高校教材《中医外科学》选为治疗乳腺增生病的主方。他拟创的阳和通脉汤、椒艾洗药等方剂被大型工具书《实用中医外科大辞典》、《当代中药外治临床大全》等反复使用，广为推崇。 学术思想 中医外科外治法的理论升华 自宋元以来外科医家根据外科疾患的不同阶段的临床表现，将外科病变划分为三期：即初期(肿疡期)、中期(脓疡期)、后期(溃疡期)，逐步总结出内治三大法则为消法、托法、补法。但外治法尚缺乏相应的理论归纳，我结合临床实践在1983年出版的《中医外科心得集》中即已总结出了外科外治的三大法则为箍围消散法、透脓祛腐法、生肌收口法，简称为外治消、腐、收三法。1989年与钟长庆合作出版的《中医外科外治法》中又进一步丰富发展为中医外科外治五法十剂。外科外治法是运用药物或手术等方法直接施于患者体表或病变部位，以达到治疗目的的一种方法。外治法的运用同内治法一样，也要进行辨证论治，根据疾病发展的不同过程、不同证候，选用不同的治法和方药。中医外科外治法历史悠久，内容非常丰富，疗法多种多样，应用非常广泛，按疮疡初期、成脓期和溃后期的发展过程，外治法也相应地分为箍围消散法、透脓祛腐法、生肌收口法等。 1.箍围消散法 箍围消散法是运用行气、活血、消肿、定痛等消散药物箍贴围敷疮疡的方法。此法可使疮毒收束，不致扩散。证势轻者可以消散，证势重者可使毒气结聚，疮形缩小高突，促使早日成脓和破溃。本法运用成功，能使疮疡消散于无形，缩短疗程，是最能体现外科“以消为贵”的理想方法。所以它在外治法中占有重要位置。 （1）适应证：外科疾病初期，凡肿势散漫不聚而无集中之硬块，或有明确肿块者，均可使用本法。若溃后，肿势仍存，余毒未尽者，亦可用之。 （2）各种药品的选择方法：痈疽阴阳各异，所生部位不同，药物寒热有别，在具体应用时，又当随证选用，效果才好。各种药品选用原则如下：①阳证：凡疮疡初期，红肿热痛，烦渴，脉数有力者，可敷药性寒凉，功能清热消肿、散瘀化毒的如意金黄散、玉露散；或贴药性清凉，功能消肿、清火解毒的太乙膏、千捶膏等；或同时掺以活血止痛、化痰解毒的红灵丹、阳毒内消散等；或以清热解毒、消肿散结之剂煎汤淋洗，如溻肿升麻汤，浅静脉炎洗剂等。②阴证：凡疮形平塌漫肿，色暗不痛，不红不热，脉象微软细弱者，可敷药性温热，功能温经活血，散寒化痰的回阳玉龙膏；或贴温经和阳，驱风散寒，化痰通络的阳和解凝膏；掺以破坚化痰、散风逐寒的阴毒内消散或桂麝散；或以温经散寒、化痰通络之剂煎汤淋洗，如升麻溻肿汤、椒艾洗药等；或用附子饼灸法。③半阴半阳证：凡疮疡肿而不高，痛而不甚，微红微热，脉虽洪数而无力者，可敷药性平和，功能行气疏风，活血定痛，散瘀消肿的冲和膏；或以活血散风，通络消肿之剂煎汤淋洗，如深静脉炎洗剂等。 （3）各种剂型的选择方法：①箍围药使用方便，适应性强，应用范围广，只要所患部位能够固定所用药物即可选用。②膏药运用方便，药力持久，便于收藏携带，一般可以通用，但有的患者有过敏反应，致发“膏药风”，则应改换它法。③薰洗剂制备简单，运用方便，病变范围较大者更为适用。④掺药使用灵活方便，对于病情较重，单用一方一法力量不足者，加用本法可以加强疗效。事实上箍围消散法在应用中往往是多法并用，数方合施，如薰洗后，加用掺药薄贴法等，以期快速消散。 （4）箍围药的调制法：先将按处方配制的药品制成药末，然后根据病情的变化及不同的证候分别调制。大抵以醋调者，取其化瘀解毒；以酒调者，取其助行药力，能增强脂溶性成分的溶解和吸收；以葱、姜、蒜捣汁调者，取其辛香散邪；以菊花汁、银花露调者，取其清凉解毒；以鸡子清调者，取其缓和刺激；蜂蜜有“天然吸收剂” 之称，以蜜调者取其缓和刺激，增强吸收；以油类调者，取其润泽肌肤。 2.透脓祛腐法 透脓祛腐法是用手术方法和使用提脓祛腐的药物，制成适当的剂型，促使疮疡内蓄之脓毒早日排出，腐肉迅速脱落的方法，古称追蚀法。本法是疮疡中期一种基本外治法。手术排脓法下节专述，本节主要叙述腐蚀药疗法、药捻法等。 适应证：凡肿疡后期，脓毒不泄，及溃疡早期，脓栓未落，死肌腐肉未脱，或脓水不净，新肉不生，或形成瘘管，久久不愈者，均可选用本法。 （1）腐蚀药疗法 本法是运用具有提脓祛腐作用的药物，使疮疡内蓄之脓毒，得以早日排出，腐肉得以迅速脱落；或使过长之肉芽、赘生物等腐蚀枯落的一种方法。书云：“腐不去则新不生”，只有腐肉脱落，脓液极少，才能长出肉芽，迅速愈合。所以腐蚀药是疡科要药。在目前，代刀破头法已逐渐少用，但代刀散、咬头膏等仍为体弱病人或畏惧手术患者的妥善治法。用枯痔钉等治疗痔疮的枯痔法，疗效仍然较好。用于溃疡提脓祛腐的药物，可分为含汞和无汞两大类型。含汞的主要药物有红升丹和白降丹（当前常用的是小升丹，又名三仙丹），这些药物腐蚀性强，药性太猛，须加赋型剂使用，常用的药物如九一丹、七三丹、五五丹、九黄丹等。另有一种用于疮疡腐蚀恶肉的吊药，也属白降丹一类丹药。不含汞的腐蚀药如黑虎丹等，对汞剂过敏者，使用本类药物更为适当。 （2）药捻法 本法是将腐蚀药制成线香状的药捻，易于插入细小的疮口中或瘘管内，发挥提脓祛腐，引导脓水外流的中医外科药线引流法。 适应证：凡溃疡疮口过小，脓水不易排出者，或已成漏管者均可使用。 用法：有①外粘药物法。一般多用五五丹、七三丹或黑虎丹等，粘附在药线上，插入溃疡既深溃口又小的疮口，发挥提脓祛腐的作用。②内裹药物法。将药物预先放在纸内，裹好搓成纸线备用。药物多选白降丹、枯痔散等。多用于瘘管或窦道已成者，发挥腐蚀化管、脱管的作用。③将腐蚀药加米糊或面粉制成锭状、线香状的药捻，插入细小的瘘管，如三品一条枪能腐蚀漏管，也可以蚀去内痔，攻溃瘰疬。 3.生肌收口法 生肌收口法是用能够促进生肌长皮的药物，使疮口迅速愈合的一种外治法。 适应证：凡溃疡腐肉已脱，脓水将尽时，如果肉芽生长迟缓者，可以使用本法。 生肌收口的方药很多，临床应用应从疮面情况及整体出发，进行选择，常用的方药：偏于生肌的有生肌散、生肌玉红膏；偏于收口长皮的如生肌象皮膏等。 注意事项：脓毒未清，腐肉未尽时，若早用生肌收口药，则不仅无益，反增溃烂，延缓愈合，甚至引起迫毒内陷之变。若溃疡肉色灰淡而少红活，新肉生长缓慢，则宜配合内治，使脾胃健壮，气血充沛，内外并施，以助愈合。 讲到“生肌收口法”时可以略谈一谈近人对“煨脓长肉”这一理论的实践和探索，以进一步完善本法的具体操作规程。“煨脓长肉”是运用中药膏剂、散剂外敷于溃疡创面，使创口脓液增多，载毒外出，促进溃疡生肌愈合的换药方法。近年来一些学者对此从临床和实验两方面进行了深入的研究。 天津医院骨科、上海毛文贤等从临床上对感染性开放性骨折、大面积感染性损伤和手指开放性损伤，用中药生肌象皮膏等外治取得了良好的效果。发现创面经外敷中药后脓液渗出增多；而增多的脓液可促使“皮岛”、“骨肉芽岛”的出现和生长，从而加速创面愈合。 他们对脓液的分折发现，中药所“煨”之脓不是坏死组织溶解而产生的脓液，而是血浆内各种成份自血管内向外渗出的物质，其中包括大量的白细胞和蛋白质，该物质不但能稀释毒素，促进白细胞的吞噬作用，而且可以刺激创面四周的上皮生长。 上海唐汉钧等实验研究进一步证实，煨脓长肉的作用机理主要有：增强创面的抗感染能力；促进局部微循环，促进创面血管再生；促进创面细胞增生、分化。这是由于脓液成分的改变造成的。外用中药后的脓液中查出9种中性氨基酸，其中胱氨酸和赖氨酸的含量最高。脓液中的巨噬细胞聚集活性增加。实验还发现创面肉芽组织中琥珀酸脱氢酶含量增高，PAS染色阳性反应较强；局部组织中DNA的含量明显高于对照组。这些为促进肉芽组织的形成、加速组织的修复提供了良好的血运、丰富的营养和氧的供应。 总之，经现代研究证实，“煨脓长肉”换药法是中医外科外治法中的独特经验。应该进行深入探讨，使之发扬光大。 临证体悟 一、内外合治法在中医外科临床中的应用 外治法是中医外科临床常用的治疗方法，古有“外科之法，最重外治”之说。笔者在《中医外科外治法》一书中提到“中医外科外治法来源于长期的医疗实践，是祖国医药学的一个有机组成部分，在外科治疗中占有十分重要的位置，是中医外科学的一大特色。外治法具有作用快速，疗效显著，副作用少，运用方便，操作简单，取材容易，能够直接观察，随时掌握，患者乐于接受等优点。”恰如清·吴师机认为外治是一种利多弊少的疗法，很值得推广应用，不像内服药那样“用不得当，贻害无穷”。中医外科外治法不仅对一般小疡疖肿可以获得治愈的效果，而且一些外科危证、重证亦须用外洽法去配合治疗。如常见的疮肿及乳腺炎初期，外敷太乙膏等多可治愈；重证如癌肿，据古今记载，外治法也甚有效验。清·王洪绪在《外科证洽全生集》中载有王姓媳患石疽，“外以活商陆捣涂，内服阳和汤”，调理痊愈。现代，王文鼎老中医亦报道商陆捣烂外敷，治愈某妇女胸部的癌肿。 在继承前人经验的基础上，经过长期临床实践的经验总结，笔者拟定了椒艾洗剂、深静脉炎洗剂、浅静脉炎洗剂等多种外用方剂。并认识到外科外治法也要遵循辨证论治的基本原则，运用分期辨证思想，内外合治，以消、腐、收为治疗总则，现举例言之。 （一）内外合治验案举隅 1.尿潴留的内外合治验案 前列腺肥大是老年男性常见病，随着我国社会老龄化进程的加快，前列腺肥大的发病率越来越高，而因此造成的男性患者小便闭止则令患者腹胀急痛，辗转反侧，痛苦难堪。虽然有多种多样的治法，如葱白胡椒敷脐法、针灸法、盐熨法等等，但往往初用有效，再用效减。而反复导尿，感染疼痛者有之；导尿管插入困难者亦有之。我在临床多用坐浴法配合汤药治之，疗效满意。 樊 ××，男，65岁。2001年9月12日初诊。排尿困难，尿后淋沥不尽已5年。3 天前饮酒后出现排尿减少，努责方出，昨天则点滴不出，腹胀难忍。山医×院诊为前列腺肥大，要其手术治疗。患者有所顾忌，急来求治。视其苔白而厚，切其脉弦而紧。证属沉寒痼冷凝滞下焦为本，湿热下注，膀胱气化不行为标。急则治标，以制附子30g、酒大黄30g、败酱草30g、蒲公英30g、皂角刺30g、透骨草30g。加水3000ml煎水盛于大盆，先熏后洗。待温坐浴其中，直至小解为止。内服清热利湿、活血化瘀之剂，加肉桂1.5 g、水煎服。当日小便癃闭得解。嘱其以后忌劳累，戒饮酒、忌辛辣刺激之品，日日坐浴，可免急难。 附子配大黄以祛沉寒大热，攻在里之酒热寒湿；蒲公英清热解毒、利尿通淋，为通淋妙品；败酱草既解毒排脓，又活血行瘀，有助于消散前列腺肿大；皂角刺、透骨草共为佐使，能使药达病所，发挥祛寒热、消瘀聚、通淋利尿之作用。 2. 癌性疼痛的内外合治验案 恶性肿瘤后期的疼痛，已成为摧残患者意志，使之丧失治疗信心的重要原因。因此如何缓解疼痛，寻找使用方便且无成瘾性、无副作用的治法，一直是医务界的研究目标。中医中药外治法是一个很好的途径，只要筛选出好的药品，选用有效的给药途径，便可达到目的。近年来笔者反复实验，研制成功腧穴治疗仪，它是用特种新型固定温度的瓷片，通电加热，通过经络腧穴结合体表给药进行治疗的新型外治仪器，已取得国家专利。所用药物为双生止痛液，由生川乌、生半夏、细辛、白芷、明乳没、透骨草等组成。加水煎开，以6层纱布浸药汁，敷阿是穴，再以腧穴治疗仪加热促进吸收，加强止痛作用。 原 ××，男，74岁，2001年10月7日初诊。咳嗽、胸痛、咳血3 月余。××医院CT拟诊肺炎。近日又出现咳血，再CT检查，发现肺部肿瘤，肝脏转移性肿瘤，胃内亦有占位性病变。患者系×医院离休院长，自己明确拒绝手术、拒绝化疗，于是找中医治疗。内服龙宫莲胶囊，肌注高聚生注射液，配合辨证中药等治疗。至2002年3月出现颈部疼痛难忍，遂加用双生止痛液外治。一般用后10分钟疼痛缓解，止痛作用可维持4~8小时，到4月15日左右，颈痛缓解。此法使患者初步实现了带病延年的目的。 3.宫颈癌的内外合治验案 宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，占女性生殖器恶性肿瘤的2/3，乃下焦湿热蕴毒引发。中医将本病辨证分为肝郁气滞证、湿热蕴毒证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证等证候。此病除有是证用是药之外，配合外治法每获殊效。 段 ××，女，54 岁，原平市农民。1996年11月25日初诊。宫颈癌术后3年。于1994年阴道外口及直肠处复发肿物，下坠。1995年底又经医院诊为宫颈癌术后直肠转移癌，放射治疗50天，后缓解，近来肿物又增大，出现黄带兼血性分泌物，阴痒，夜间尿痛，小腹憋胀，饮食、睡眠、大便尚可，脉沉细，苔白略厚。证属气虚湿阻，热蕴成毒。治宜益气血、清湿热、攻邪毒。外用黄柏15g、苦参30g、川椒10g、艾叶30g、败酱草30g、土茯苓30g。加水3000ml煎开，先熏后洗，待温坐浴。每日一次，每次30分钟。内服：生黄芪、当归、白芍、生苡仁、白花蛇舌草、猪苓、半边莲、土茯苓、苍术、丹参。加减服药2月后，病情好转，黄带少，夜间有少许，精神好转。之后随症加减治疗将近1年，至1997年10月17日，带净，气色正常，精神好，原来的肿物缩小，后未再发展，带病延年。3 年后随访，仍健在。1983年时曾用本法治疗刘×1 例，亦是宫颈癌经放射治疗、化疗后病情一直难以控制者。当时笔者正筹建山西中医学院，患者找到山西中医学院筹备处。亦用扶正攻毒、清热利湿之法，内外兼治而得愈。18年后（2000年3月21日) 患者又因肝病求治，较之当年病容憔悴已经判若两人。 本外用方苦参、黄柏清热燥湿止痒；败酱草清热行血；土茯苓利湿攻毒；川椒、艾叶杀虫止痒。合用共奏清热燥湿、杀虫攻毒之效。 4.直肠克隆病的内外合治验案 直肠克隆病又称节段性肠炎，它可累及肠道的任何部分。发生在直肠者比较少。以前中医治疗本病的报导不常见。笔者用中药灌肠配合内服药的方法治疗 1 例取得痊愈。 患者：褚××，男，41岁，重机医院住院病人。直肠肿物2月。初因腹痛、腹泄，久治不愈。住××医院治疗，经肠镜检查发现直肠肿物4cm×2.1cm大小，拟诊克隆病，但治疗少有效果，遂求中医治疗。现症腹痛、腰困，大便变为扁形，脉缓，苔黄腻。证属气血不足为本，湿热痰瘀抟结肠道为标。治宜益气养血、清热利湿、软坚散结。用败酱草30 g、白花蛇舌草30g、芍药10g。煎汤浓缩至100ml 左右，保留灌肠，1日1次。内服生黄芪30g、当归10g、金银花30g、半边莲30g、丹参30g、昆布12g、莪术10g、猪苓10g、土茯苓 30g、败酱草30g、生苡仁30g。用42剂后，腹痛、腹泄好转，大便日1次，略扁，偶有腰困，小便清，肠镜检查肿物缩小为2.4cm×0.8cm。上方加减继服。一直至1996年12月11日基本临床治愈。患者1年后，于1997 年8月20日又因头晕来诊，告知腹部肿物消失，症状消失，山医×院肿瘤系列化验亦正常。3 年后其弟又因肿物来诊，顺便告知患者一直健康，病情未复发。 本外用方来源于民间验方，败酱草、仙鹤草灌肠治疗肠癌，在临床上反复验证确有止血、消瘤散结功效。患者腹痛有增生性结块更加芍药缓急止痛；加白花蛇舌草增强清热攻毒作用。而本例的成功之处还在于遵循了内外合治的原则，充分发挥了内治全面调理与外治药专力宏的优长之处。用之果然效若桴鼓。 （二）常用外治效方举隅 为方便大家临时择用，今将笔者自拟的其它常用有效的外用处方罗列如下： 1.深静脉炎洗剂（《中医外科外治法》） 组成：桑枝 芒硝 苦参 红花 苏木 当归 透骨草 功用：活血、利湿、通络。 用法：水煎外洗。 2.浅静脉炎洗剂（《中医外科外治法》） 组成：苏木 红花 金银花 蒲公英 芒硝 当归 葱胡 桑枝 乳香 没药 功用：清热、活血、通络。 用法：水煎外洗。 3.痔瘘洗剂1号（《中医外科外治法》） 组成：朴硝30 g、莲房30 g、五倍子30 g、地榆10 g、槐角30 g、防风30 g。 功用：消肿止痛，收敛止血。主治内痔脱出，出血，脱肛等症。 制成法：共为粗木，装入纱布袋内，加水5~6市斤煮沸即可。用时先熏再洗，后坐浴。每次30分钟，每日1~2次。每剂药可用2~3天。 4.痔瘘洗剂2号（《中医外科外治法》） 组成；芒硝30g、苦参30g、黄柏30g、地肤子30g、地榆30g、槐角30g、蛇床子30g、银花30g、蒲公英30g。 功用：清热解毒，止痒止血。用于内痔嵌帆外痔发炎，瘘疮肿痛，肛窦炎等肛门部红肿热痈，渗液有滋水者。 制用法：共为粗末，装入纱布袋内，加水5市斤，煎开即可。同时先熏、再洗、后坐浴，每日1次，每次30分钟。 5.痔瘘洗剂3号（《中医外科外治法》） 组成：芒硝30g、红花20g、苏木30g、公英30g、苦参30g、槐花30g、防风15g、蛇床子30g。 功用：活血通络，清热燥湿。用于内痔，外痔，肛窦炎等症。 制用法：共为粗末，装入纱布袋内，加水5市斤，煮开后先熏，再洗，后坐浴，每次30分钟，每日1次，每剂药可连续用3~5天。 二、益气养阴法在中医外科临床中的应用 传统外科疮疡之疾以火毒热毒为患最多，临床上以阳热实证居多，治疗多以清热解毒居多。虚证则多以阳虚寒凝、阴虚火旺为主。对此类虚证王洪绪独创阳和汤、小金丹类药物，以阳和通腠，温补气血治疗，取得了突破性成就。而已益气养阴为法，治外科疾病者少。中医外科名家夏少农（1918~1998）教授家学渊源，治疗外科疾病擅用益气养阴之法。笔者师其法，运用于临床亦取得了显著疗效。今以病案方式介绍如下，以供同道参考。1.益气养阴法治疗甲状腺瘤伴甲亢 甲状腺瘤及其伴发甲状腺功能亢进中医称之为“瘿病”。瘿病肿块局限而柔韧者，为肉瘿。其表现为消瘦、乏力、自汗、低热、怕热、口干、甲状腺肿大或者结节、浮肿、突眼，或大便溏薄，次数增多。理论分析可知，气虚则消瘦、乏力、自汗。阴虚生热则低热、怕热、口干等。痰凝气滞则甲状腺肿大或有结节。浮肿属湿，突眼属痰。后期脾阳虚损，脾土失运则出现大便溏薄而次数多。该病治以益气养阴，疏气化痰之法。临床常用夏少农治甲亢方加减：生黄芪30g、沙参10g、鳖甲20g、白芍 20g、夏枯草30g、香附12g。 案例：赵×，女，12岁。2001年3月l0日初诊。初因双眼外突，其母亲带其到省眼科医院治疗，医生查视力正常，并非近视，建议查T3、T4，经省医科大一院同位素专科检查，确诊为“甲亢突眼病”，用他巴唑治疗。每日3片，分3次服，一月后，发现白血球下降，遂来诊。脉细弱，舌苔白，诊为气阴两虚，痰湿凝结。治以益气养阴，理气化痰。方用：生黄芪30g、沙参10g、鳖甲20g、白芍20g、夏枯草30g、制香附12g。减他巴唑每日l片。服30剂后T3、T4正常，连服3个月后，他巴唑改为3日l片，突眼渐恢复正常。半年后，他巴唑改为7曰l片。间断用中药善后，至今一直正常。 2.益气养阴法治疗血管瘤 兰锡纯《心脏血管外科学》说血管瘤和淋巴管瘤大多在出生时已存在。这实际上是一种先天发育畸型，属于错构瘤性质，而非真性肿瘤。中医文献中称“血瘤”。遵夏少农之法，辨其证为：气阴两虚，血热夹毒。冶法：益气养阴，凉血化瘀攻毒。方药：生黄芪、党参、白芍、大生地、紫草、丹皮、蜀羊泉、木馒头。 案例：张××，女，50岁，工人。1982年1月5曰初诊。患者1981年1月始感右侧颈部有一肿物，逐日增大，每于卧、怒、劳力时增大。常感头痛、乏力、神倦、曾于某肿瘤医院确诊为颈动脉瘤，经多方治疗效不显。病情逐日加重，遂来诊。现觉心悸、心烦、寝寐不安。头脑昏沉，眩晕欲扑，神疲乏力，痛苦异常，生活不能自理。查喉结右侧有肿物，边缘光整，皮色如常，扪之搏动应手，有囊性感，脉细数无力。舌淡红，苔白花剥。证属气阴两虚，血热夹毒。治法：益气养阴，凉血攻毒。方药：同上，加仙灵脾、玄参9剂。2月9日再诊，药缺木馒头、蜀羊泉。改用龙葵、山慈菇，用后肿物缩小，搏动感减轻，头脑轻快。头部憋胀、心悸尚存，时有呕恶。脉沉弦，苔白。继守原方，加桔梗、川芎、白芷、白花蛇舌草，攻毒散结15剂。药后诸症大减，瘤体缩小，行走自如。原方减量善后，1983年4月1日复查，自述1年来症状平稳。未见异常，生活自理。检查瘤体，隐约不显。2007年12月23日，其女儿、外甥女寻到门诊，云其母20多年来治愈头晕之后，一直在寻找赵大夫，并出示当年的一张记费的处方，以示感激云云。 通过上述病例分析可以发现，外科疾患虽以实热多见，但热邪不仅伤阴而且耗气，所以外科大病凡不能速愈之疾后期多见气虚、阴虚证，如甲状腺机能亢进、血管瘤、硬化性骨髓炎、白塞氏综台症等。而阴虚内热之症日久不愈者虚热日盛，耗阴日盛。同时阴津之滋长又赖元气之化生，所以气阴两虚者日益增多。如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜等疾病。这些客观病机的存在，是临床使用益气养法治疗外科疾病的理论依据。 三、中医精粹不是一方一药之能，而是辨证论治的精神 1.四诊合参和全面分析的重要性《素问·脉要精微论》指出：“切脉动静，而视精明，察五色，观五脏有余不足，六腑强弱，形之盛衰，以此参伍，决死生之分。”说明只有通过四诊合参，才能全面收集疾病的临床表现，通过综合分析，作出正确诊断。而“参”“伍”二法是四诊合参、进行综合分析的具体方法，所谓“参”是将至少三种以上的疾病征象相比较，推求它们的不同处，并加以去假从真，去粗取精，由表及里的深入分析。所谓“伍”是将性质相同的疾病的征象归属为一类，然后对疾病的阴阳、表里、寒热、虚实等性质作出正确的判断，定下正确的治法方药。 病例1：叶××，男性，19岁，马来西亚中医学院学生，1992年11月2日初诊。 患者于9个月前睡醒时发病，当时左侧偏瘫，在加拿大以物理疗法治疗后病状逐渐改善；回马来西亚后以中药配合针灸治疗多次，唯左指关节仍挛缩，功能低弱，伸张乏力，不能提抓，左足提步时仍乏力，轻度跛行，脉滑而有力，苔白有齿痕，舌质微紫。诊断为中风后遗症，辨证属气虚血瘀。治宜益气活血，祛风舒筋。以补阳还五汤为基本方，重用北芪加炮甲珠、姜黄、桑枝、钩藤、全蝎、白芍、甘草。配合针灸，取穴：足三里、解溪、肩髃、曲池、外关、后溪、昆仑、太冲。治疗1周后，患指功能已有改善，可提笔。2周后，患指功能基本恢复，唯抓力较差，嘱继服以上方药，同时配合功能锻炼。 中风的病因病机，多从风、火、痰、气、血而立论，证候属本虚标实。急性期侧重在标实，常以肝风、痰热、腑实、瘀血的症状表现突出，恢复期侧重本虚，常以气虚为主，气虚血瘀证较多。治疗时应重视辨证分析，本例患者虽见脉滑有力，但无风、痰及其它实象，病属恢复期，患指功能低弱，伸张乏力，舌质微紫，一派气虚血行不畅之象，故四诊合参，舍脉从症，辨其为气虚血瘀，据以施治而效果显著。 2.特殊体征和症状是辨证的关键 许多疾病有其特殊体征和症状，这对诊断疾病和辨准证候至关重要。如：龟背痰（腰背脊椎骨结核）可致驼背；脱疽溃后患者多抱足而坐，难以入眠；肠痈患者，有的右腿挛屈不伸，称“曲腿肠痈”；头晕这一症状，可以在很多证候中出现，但在颈椎病中的头晕，有其特点，那就是在特殊体位时眩晕发作，而换一个体位时则眩晕可以自行缓解。 病例 3：黄××，男性，40岁，某公司经理，1992年11月9日初诊。 小便不舒服10余年，曾诊治于西医，l983年因前列腺肥大而手术治疗亦未痊愈。现尿痛，阳痿，目有飞蚊症，脉沉细，舌苔白质紫，舌体胖大有齿痕。辨证属肝肾阴虚，气滞血瘀。治法：滋补肝肾，活血利尿。处方：熟地12g、山萸肉12g、丹皮10g、淮山药10g、当归l0g、炮山甲12g、川牛膝l0g、连翘15g、车前子12g、萆薢l0g、藏红花 6g、仙灵脾12g、巴戟天10g。 二诊：患者主诉小便较前好，脉左缓右沉，舌质紫暗苔白。仍守上方加滑石 12g、甘草梢 6g。 l1月23日三诊：病情继续好转，仍用原法加减巩固疗效 。 患者主诉小便不舒服 10余年，尿痛这一特殊体征是前列腺肥大导致尿道阻塞所致。然而虽经前列腺手术而不解。中医辨证为肝肾阴虚，气滞血瘀，形成癥块所致。经采用滋补肝肾，活血化瘀，消癥利尿药而取效，体现了中医药疗效的独到之处。 最 后一个问题，那就是社会上有许多人以为中医药诊治疾病疗效缓慢，其实不然。这首先要看是什么病，如本身是一种慢性病，便不可能速愈；而急性病治之得法，便可速愈。如上述病例多是一次诊治，服3剂药便基本治愈了，疗效并非缓慢。其次决定于辨证论治的水平，如辨证准确，处方用药得当，便能迅速取效。 临床经验 一、血栓闭塞性脉管炎的治疗经验血栓闭塞性脉管炎的病理变化主要是血瘀——全身的中小血管节段性的瘀阻闭塞，但其病因颇为复杂，有寒，热，湿，瘀、虚等互相转化，活血化瘀并不能包治本病，临床医生治病尚须遵从标本缓急的原则，才能取得既准确又迅捷的疗效。血栓闭塞性脉管炎一病的治疗，重要的一点是要辨清病在何期，证属何型。应突出体现外科分期辨证或称阶段性辨证。笔者自拟阳和通脉汤、解毒通脉汤、逐瘀通脉汤、顾步复脉汤等四方，针对该病的不同阶段给予辨证施治。疾病的急性进展阶段应以祛邪为主，化瘀为辅，用药宜分清寒热，如阳和通脉汤，解毒通脉汤；在好转阶段化瘀为主，以治其本，祛邪为辅，控制病情转化，如逐瘀通脉汤，在恢复阶段，以补虚为主，活血为辅，促进气血复元，创面愈合，如顾步复脉汤。 阳和通脉汤 组成：炮附子10g、桂枝6g、麻黄6g、丹参30g、鸡血藤30g、川牛膝l2g、红花10g、天龙10g、当归l0g、赤芍10g、炮甲珠10g、甘草l5g。 功用：温阳活血，散寒通脉。 主治：虚寒证（脾肾阳虚，寒湿凝滞经络）患肢麻木酸困，时有抽痛，患处冰冷，疼痛，久则间歇跛行，跌阳脉、太溪脉搏动减弱或消失。苔白，脉沉细。若肌肉萎缩者，加党参、怀山药、苍术。 逐瘀通脉汤 组成：当归15g、赤白芍各15g、川牛膝12g、红花10g、丹参30g、鸡血藤30g、炮甲珠l0g、枳壳10g、木香10g、川芎10g、金银花30g、甘草30g。 功用：活血化瘀、通经活络。 主治：气滞血瘀证(气滞血瘀，络脉阻遏，寒将化热)；患处紫赤，沉重疼痛，间歇跛行增重，舌质紫暗或有瘀斑瘀点，苔薄白，脉沉细弦。若患肢肿胀、疼痛者，加生苡仁、木瓜、防己；若伴有游走性静脉炎者，加蒲公英、紫花地丁、生苡仁等。配合功能锻炼法：仰躺床上，抬高患肢2～3分钟，再将患肢垂于床下3～5分钟，然后平卧2～3分钟。每日锻炼 3次，每次重复 5～6遍。 解毒通脉汤 组成：金银花30g、紫地丁30g、蒲公英30g、连翘15g、熟地12g、当归l5g、赤芍15g、川牛膝12g、丹参30g、红花10g、玄参15g、石斛21g、甘草15g。 功用：泄火解毒，育阴通络。 主治：热毒证（火毒炽盛，阴分受伤，腐肉成脓）患处剧痛，昼轻夜重，不得安眠，溃烂，成脓，紫赤肿胀，舌多红绛，苔黄燥，脉细数或洪数。若大便秘结者，加大黄、火麻仁。若坏死组织与正常组织分界清楚时，可以截趾 (指)。 顾步复脉汤 组成：党参10g、生黄芪30g、焦白术10g、当归30g、熟地12g、赤芍10g、川芎10g、石斛15g、川牛膝12g、金银花15g。 功用：培补气血。 主治：气血双虚证（久病致虚，气血不足）患肢枯细，疮口久久不敛，舌淡少苔，脉细无力。 [典型案例] 柳 ××，男，36 岁，太原××厂职工。1996年4月10日初诊。主诉脚冷9年。1995年10月发现脚趾紫红，省××医院静点红花注射液、前列腺E，效果不显。血管造影提示：右胫后动脉、腓动脉近端闭塞；右胫前动脉近端闭塞；左胫后动脉中1/3处闭塞；左胫前动脉下1/3处闭塞，左腓动脉近端闭塞。诊断为双下肢血栓闭塞性脉管炎。间歇跛行3月余，左脉弦，右脉细微，苔薄白。证属脉络寒凝。治宜温阳散寒、活血通络。外用椒艾洗药：川椒10 g、艾叶30g、苏木30g、透骨草30g、伸筋草30g、川芎10g、川乌10g、干姜30g。煎水，先熏后洗，待温浸浴，每次30分钟,每日1~2 次。内服：炮附子10g、桂枝10g、当归 10g、丹参30g、甘草15g、地龙10g、炮甲珠10g、金银花24g、赤芍10g、鸡血藤30g。6剂后显效；12剂后顽厚坏死的硬皮开始脱落；1 月后腿痛消失，间歇跛行缓解，可走1里余。唯肤色仍显红色，上方加减6剂善后。2002年4月随访，6年来病情恢复良好，一直工作至今。 本病例在初期，其证属寒。因此外用方中川椒、艾叶、川乌、干姜皆是辛热散寒止痛之品；而辅以苏木、川芎活血通经；透骨草、伸筋草祛风止痛，更有加强药物透皮吸收之功用。诸药配合共同组成针对本病本阶段病因病机的专用外洗方，因此临床屡用屡效。 二、乳腺增生病的治疗经验 乳 腺增生病是一种常见病，其发病原因主要与内分泌失调有关, 属乳腺结构不良的病变，中医称之为乳癖。西医治疗多用激素制剂，不仅副作用较大，疗效也不确切。中医认为本病多由郁怒伤肝，思虑伤脾，肝脾两伤，痰气互结瘀积成块。《丹溪心法》谓：“乳房阳明所经，乳头厥阴所属”。表明肝经与乳房密切相连。若情志不畅，肝失条达，肝气郁结，气滞于肝经，蕴结于乳房，使乳络阻塞不通，可导致本病发生。因此，疏肝理气应是治疗本病的关键。正如清代余听鸿《外证医案汇编·乳证》云：“治乳证，不出一气字，定之矣 !”疏泄气机不但是治疗乳癖的重要治则，对乳癌也是一个重要的防治措施。经络气血疏通，乳癖之结块自然消散于无形之中。 赵 老研制的逍遥蒌贝胶囊，由当归、柴胡、瓜蒌、浙贝、山慈菇等10 余味中药组成。方用柴胡疏肝解郁散结，使肝木条达；当归、白芍补血活血，和营养肝；白术、茯苓、炙甘草健脾和中，体现“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的治未病思想。肝气犯脾，脾失健运，聚湿成痰。郁、痰、瘀互结日久而形成乳癖。因此痰浊阻络也是乳癖的常见病机，故加用贝母、南星化痰散结，生牡蛎化痰软坚，山慈菇消肿散结。综观全方在养肝柔肝的基础上疏肝，在健脾和中的前提下调肝，使疏肝理气不伤肝体，化痰散结不伤肝运，与乳癖的气滞病理相吻合。 [典型案例] 王××，女，40岁，1997年5月26日初诊。 双侧 乳房肿胀2年，每逢经前加重，且经期颜面肿胀，起痤疮，腹胀。查：左乳外上象限可触及2 处肿块，均约2cm×2cm，右乳外上象限亦可触及2处肿块，约lcm×lcm，质柔活动，触痛不明显。舌质黯、苔黄，脉弦细。诊为乳腺囊性增生病，证属肝郁痰凝证。治以疏肝解郁，化痰散结。方用逍遥蒌贝散加减：柴胡10g、当归10g、白芍10g、茯苓10g、白术10g、瓜蒌15g、浙贝母10g、山慈菇10g、胆南星l0g、牡蛎l0g、泽泻l0g、薏苡仁l0g。每日1剂，水煎服。 6月16日二诊：上方共服12剂，自觉乳房肿块消失，偶有疼痛，仍觉腹胀，腰困。察舌苔仍黄，脉弦细。上方加蒲公英30g、补骨脂10g；去泽泻、薏苡仁，继服。共计服药36剂，诸症消失而愈。 三、乳腺癌的治疗经验 乳腺癌是女性最常用的恶性肿瘤之一，全国每年约有3万人死于乳腺癌，全世界每年约有一百多万妇女患有乳腺癌。 乳腺癌在中医的历代文献中早有记载，名称是“乳岩”。我国对此病的认识较早。隋唐时期曾称之为“乳石痈”。宋《妇人大全良方》则对它有了较准确描述：“若初起内结小核，或如鳖棋子，不赤不痛，积之岁月渐大……或内溃深洞……名曰乳岩。” 有记载的乳腺癌中医治疗可追溯到很久以前，但中医治疗乳腺癌的疗效，历代中医学家多认为是凶险难测，患有此病能存活者常“十之一二”，“乳岩”也因此被列为中医外科“四大绝症”之一。 [典型案例] 王×，女，82岁，2006年1月4日初诊。右乳腺外上象限患有肿块3年余。肿块呈阵发性疼痛，其肿块部位皮肤色红灼热，充血，有破溃之势。查：右乳房外上象限可见一约有9cm×9cm的肿块，质地坚硬，边界不清，固定不移，与皮肤粘连；右腋下有3cm×3cm的肿块。触之疼痛，自述先前未曾做过乳腺手术，舌淡苔白脉弦细。证为冲任失调，邪毒乘虚内攻，痰瘀互结，阻于乳络而致。治以调理冲任，攻毒散结。 方药用：(1)仙茅10g、肉苁蓉10g、当归10g、白芍10g、云苓10g、白术10g、山慈菇10g、瓜蒌15g、金银花30g、蒲公英30g、甘草6g。6剂，水煎服，日一剂，早晚分服。(2)龙宫莲胶囊，5瓶，口服，3粒/次，3次/天。 2006年2月22日二诊：服上药16剂后，患者乳房部肿块明显减小，自述疼痛明显减轻，右腋下偶感擦痛。肿块部位肤色渐至正常。查：右乳房外上象限5cm×5cm肿块，固定不移，质地坚硬；右腋下2.5cm×2cm硬性肿物，舌淡苔白脉弦细。前方加减：(1)仙茅10g、肉苁蓉10g、巴戟天10g、当归10g、白芍10g、云苓10g、山慈菇10g、瓜蒌15g、蒲公英30g、甘草6g。6剂，水煎服，日一剂，早晚分服。(2)龙宫莲胶囊，5瓶，服法同上。其效有待考证。 分析：(1)方从患者当前所表现的症状出发，着重予以调理冲任，解毒散结。因患者肿块部位之皮肤色红灼热，虑其有“热盛肉腐，肉腐成脓”之势，又有破溃之疑，故方中重用清热解毒，散结之力较强的金银花和蒲公英。全方合用，共凑调理冲任，解毒散结之功。(2)方龙宫莲胶囊是笔者研制的抗肿瘤成方。方中之龙葵，乃苦寒之品，主要入肺，胃，膀胱经。具有清热解毒，利水消肿之功。临床被广泛应用于乳腺癌等各种肿瘤．而且有效率达到了64.6％。半枝莲，辛凉之品，归肝。肺，胃，大肠经，具有清热解毒，散瘀止血等功效，临床治疗乳腺癌、肝癌等恶性肿瘤均有疗效。守宫俗名壁虎，因其善捕蚊蝇，故得虎名。以其常在屋壁宫墙，故名为守宫。其味咸，性寒，有祛风，定惊，散结，解毒的功效。临床除用治中风瘫痪，历节风痛，风痰惊厥外，还可用于中医外科中瘰疬，恶疮的治疗。临床应用证实，守宫用治食管癌等恶性肿瘤后无明显毒副作用，近些年用守宫治疗各种癌症已经取得可喜的疗效。据报道，临床上有些用守宫连续服药1年零6个月，总量达1200余条，仍未见毒副反应。可见，本品是一种有效而且安全的抗癌中药。此方在临床应用多年，对肿瘤确有良好的疗效。 四、升降散的使用经验 传世既久的古方、良方，往往具备难以估量的恒久生命力，只要善学善用，就可以收到意想不到的效果。笔者临床体会，升降散就是这样一首恒用恒新的经典处方。此方源自清代杨栗山所著《伤寒温疫条辨》一书，是其治温疫十五方之“总方”。该方由白僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄4 味药组成，僵蚕味辛苦气薄，喜燥恶湿，轻浮而升阳中之阳，能胜风除湿，清热解郁；蝉蜕性寒无毒，味咸而甘，为轻虚之品，能祛风胜湿，涤热解毒；姜黄气味辛苦，行气散郁；大黄味苦，大寒无毒，上下通行。全方取僵蚕、蝉蜕之气分药来生阳中之清阳, 取姜黄、大黄之血分药，降阴中之浊阴，寒热并用，升降同施，表里双解，以行升清降浊、宣郁散邪、活血通络之功。根据本人临床运用和观察, 升降散治疗多种皮肤病及内科疾病均有满意的效果。 1.升降散治疗小棘苔藓验案 王 ××，女，11岁，2003年7月15日初诊。患者颈部、右上臂外侧、臀部泛发针头大小的毛囊角化性丘疹6 年。皮疹不相融合，于丘疹中央有一灰白色丝状角质小棘突起，触之有刺手感，去除小棘可见一漏斗状凹陷小窝，皮肤呈正常色。近日丘疹群集成片，微痒。观其舌质红、苔白，切其脉滑而数。曾在省城某医院皮肤科诊断为小棘苔藓。 辨证为风燥热郁，脾虚痰蕴。治宜升清降浊，化痰软坚。方用升降散合二陈汤加减：半夏、陈皮、海藻、鳖甲、白芍、茯苓、白术、地龙各10g、, 莪术、蝉衣、僵蚕、片姜黄各6g、酒军3g。每日1剂，水煎服。连服7剂后复诊，丘疹触之变软，痒感消失，上方去地龙，继服10 剂后痊愈。 2.升降散治疗亚急性甲状腺炎验案 赵 ××，男，42岁，2005 年5月11日初诊。颈部甲状腺处疼痛5天。触诊肿块柔韧，界限不清，3 mm×6 mm大小。彩超检查提示：甲状腺左侧叶多发性结节，有结节性甲状腺肿的可能；甲状腺右侧叶囊性占位性结节，有结节性甲状腺肿囊性变可能。此前曾患咽痛未治。其脉缓，苔白厚。西医诊断为亚急性甲状腺炎。中医诊断为瘿痈，辨证属外感风温之邪，风火客于肺胃，积热上壅夹痰蕴结，以致气血痰热凝滞于颈。治宜祛风清热，化痰消肿。方用升降散合牛蒡解肌汤加减：牛蒡子、石斛、丹皮、蝉蜕、僵蚕、片姜黄、荆芥各10g、, 夏枯草、连翘各15g、板蓝根30g、大黄3g、甘草6g。每日1剂，水煎服。连服6剂后，症状减轻，结肿变小，嘱其继服6 剂而痊愈。 上述有限医案仅是笔者临床使用升降散的几例，从中可以总结出一些运用升降散应当加以注意的要点：①升降散治疗各种病证，应遵循同病异治、异病同治、辨证论治的原则。②凡见外邪束表，里有郁热，或表现为风热、湿热，或热郁三焦，壅滞气机者，皆可选用升降散。③结合现代药理研究，可拓宽升降散的应用范围。如现代药理研究认为, 僵蚕对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、绿脓肝菌等细菌有一定抑制作用；蝉蜕有解热镇静之功，有明显的抗过敏作用；姜黄有抗炎利胆降血脂的功效；大黄对消化系统有导泻、利胆、保肝的作用，对病原微生物有抗菌、抗病毒等作用。 （整理者：贾颖，讲师，工作单位：山西中医学院中医外科教研室；魏峰明，主治医师，工作单位：山西中医学院第二附属医院；赵怀舟，副主任医师，工作单位：山西省中医药研究院基础所，赵尚华先生弟子和学生） |
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