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侵入性血管内置管技术常见的并发症包括机械性损伤以及局部和全身感染，导管相关性血流感染（catheter related bloodstreaminfections，CRBSI）是其中较常见的一种并发症。2009 年，美国感染病学会（IDSA）发布的《血管内导管相关性感染诊治指南更新版》中指出，CRBSI是指病人导管端培养出的病原菌与外周静脉培养的微生物（无其他明显的血行相关的感染源）相同，并具有中心静脉感染的临床症状，即细菌半定量培养>15 CFU/导管端或定量培养>103 CFU/导管端；或同时取材的导管端培养与外周血培养的相同病原菌比例≥3∶1；或在培养阳性时间差异（differential time to positivity，DTP）方面，导管血培养阳性结果时间较外周血早 2 h 。CRSBI 发生率逐年增高，20 世纪 90 年代，美国院内血流感染达20万次，其中40%与各种血管内导管相关；2006年，美国国家医疗卫生安全网统计数据显示，重症监护病房中 CRBSI 发生率
为（1.5～6.5）/1000导管日；美国疾病控制与预防中心的资料显示，重症监护室（ICU）病人中每年有约80 000例导管相关性血流感染发生，其中死亡例数
约24 000例。这些感染增加住院费用并延长住院 时 间 ，且 有 12% ～25% 的 病 死 率 被 归 因 于此。发达国家的CRBSI发生率显著低于发展中国家。CRBSI的发生率与经济水平、医疗水平及质量管理水平等有关，可以通过一系列的干预措施将其降至最低，从而降低相应的病死率与减少经济损失。本文结合近年国内外文献总结CRBSI的预防与处理经验。
CRBSI发生的高危因素
多项研究显示，成人股静脉或动脉置管是CRBSI的独立危险因素。2014年美国医疗保健流行病学学会（SHEA）和IDSA指南中则指出，不同短期穿刺点出现感染和非感染性并发症的风险存在争议。不同穿刺点的风险和收益必须具体化，例如，气管造口术后病人如短期内行颈静脉穿刺可能有较高的感染风险。Hammarskjöld等指出，留置导管时间的长短是导管相关性感染（CRI）的
危险因素，但不是 CRBSI 的危险因素；但是，2014年IDSA指南则指出，长时间放置导管是CRBSI的高危因素。此外，从ICU 转入普通病房后，闲置的深静脉置管（指不具有医学指征但仍继续保留使用的静脉导管）留置时间也是 CRBSI 的高危因素之一。IDSA指南中还指出，导管插入术前的长期住院、插入位点以及导管转换器周围大量微生物定植、中性粒细胞减少症、ICU 病人护士比例较低、肠外营养、不合格的导管护理等均为CRBSI发生的高危因素。
CRBSI病原菌
来源 导管定植和导管相关感染主要发生在以下4个部位：置管部位处皮肤、导管接头、远处感染经血行播散至导管尖部、输液污染。皮肤和导管接头处是血管内导管细菌定植的主要来源。对于短期、无套囊、无隧道的导管，导管置入部位处的皮肤是定植的主要来源，微生物通过导管外层、皮内及皮下段移行至导管头部定植，而这可能导致血行感染。对于长期留置的导管，如带套囊、有
隧道、硅酮类或输液港这类植入性的导管，导管接头或内腔处的细菌是定植的主要来源。这些部位的污染主要来源于医务人员的手。
种类 导管相关性血流感染的致病常见病原体主要包括凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌和革兰阴性杆菌、念珠菌等，其中最常见的致病菌为凝固酶阴性的葡萄球菌。近年来亦有对于少见细菌引起 CRBSI 的报道，如解鸟
氨酸拉乌尔菌、西宫皮肤球菌、Tsukamurellainchonensis、Acidovorax oryzae等 。 随 着 对CRBSI研究的逐渐深入，一些研究显示CRBSI的致菌谱发生了变化，革兰阳性球菌所致 CRBSI 所占比例越来越低，革兰阴性杆菌与真菌相关性CRBSI则越来越多。随着细菌耐药性不断产生，CRBSI病原菌耐药性问题也逐渐引起临床重视。
CRBSI的预防措施
准备工作 （1）充分评估置管指征，使不必要的置管率最小化。（2）对相关人员进行置管指征、血管内导管置管及其护理的规范化操作、防止CRBSI的最佳感染预防措施的教育培训。（3）确保相关医护人员在进行导管置入和维护前，均完成预防中央导管相关血流感染（central line-associated bloodstream infection，CLABSI）基本措施的教育课程，并进行定期培训与能力评估。（4）医疗专业人员进行独立置管前，要经过规范化的培训，并通过认证过程，确保其具有独立置管的能力。（5）当医院改变其输液系统时，要对相关人员进行再教育。（6）建议对相关人员进行置管技术的模拟训练。
在置管通路与导管种类的选择方面，应注意以下几点：（1）结合2014年IDSA指南的观点，在一定的条件下，肥胖病人应避免采用股静脉通路作为导管放置点，不同穿刺点的风险和收益必须具体化。（2）应根据插管目的、预计使用的时间、已知的感染和非感染并发症（如静脉炎和皮下渗漏）、插管操作者的个人经验等因素，合理选择导管种类。（3）避免在给药或输液时使用钢针，以防止液体外渗时发生组织坏死。（4）当预计静脉输液治疗时间>6 d，应使用中长周围静脉导管或经外周静脉置 入 中 心 静 脉 导 管（peripherally inserted central
catheter，PICC）。
操作原则 （1）无菌观念：操作过程中应牢记无菌观念，熟悉操作过程，必要时须由其他具有相应资质的医生、护士或其他医疗卫生工作人员在旁指导，以确保操作的无菌。操作过程中，医护人员如果观察到违反无菌原则的操作，应立即终止操作。①在置管前操作者应严格执行手卫生程序，使用无水酒精产品或抗菌肥皂和水对手部进行处理；②在PICC、经锁骨下静脉置入中心静脉导
管（central venous catheter，CV）或更换导丝时，应采取最大无菌屏障措施，包括戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣，使用覆盖病人全身的无菌洞
巾；③使用含有酒精浓度>0.5%的洗必泰溶液对穿刺部位进行消毒，待消毒液干燥后再进行皮肤穿刺。（2）使用全套的静脉穿刺和导管包。（3）超声引
导下行颈内静脉穿刺。（4）插管部位敷料应用：①使用无菌纱布或无菌的透明、半透明敷料覆盖插管部位；②若病人易出汗或插管部位有血液或组织液渗出，应选用纱布覆盖；③除透析导管外，请勿在插管部位使用抗菌膏或霜，因其可能促进真菌感染及细菌耐药。（5）防止导管及插管部位浸入水中。
护理与保养
（1）确保一定护士与病人的比例，比值至少为1～2，限制流动护士的使用。（2）在连接导管前，对导管的交换器、无针连接器以及注射端口进行消毒。可选用酒精洗必泰、70%酒精与聚维酮碘；为了增强消毒效果，机械摩擦须≥5 s。（3）对于非隧道式中心静脉导管，透明辅料每5～7 d、纱布敷料每2 d进行更换。如果敷料弄脏、松散或潮湿则应立即更换。（4）给药装置更换的最佳时间间隔目前尚不明确，建议用于输注血液、血液制品或脂质的给药装置更换时间间隔不应> 96 h。（5）每天多次评估血管内管道的必要性，撤去非必需的导管。（6）对血液透析导管穿刺位点使用抗菌软膏。（7）对ICU以及非ICU科室CRBSI进行监测。
特殊预防措施
（1）在成年病人中，使用消毒剂和抗菌药物浸渍的导管。（2）对于年龄>2个月的病人，使用含洗必泰的敷料。（3）使用含有消毒剂的交换器、连接器帽、端口保护盖来保护连接器。（4）在中心静脉导管中使用抗菌锁。（5）在填充腔中注入高于治疗浓度的抗菌药物溶液，通过一定的通路，使抗菌药物到达导管转换器。这样可降低发生CRBSI的风险。考虑到这些药物的使用会增加微生物耐药的可能，应该在下列情况下使用抗菌锁：①长期置入血液透析导管的病人；②静脉通路有限以及有CRBSI复发病史的病人；③病人如果出现 CRBSI，
发生严重后遗症的风险高，如近期植入血管内装置者。（6）为减少全身毒性，抗菌药物使用结束后，应进行抽吸而不是冲洗。（7）对通过中心静脉导管
（CVC）进行血液透析的病人，在结束血液透析后，每周使用1次重组组织型纤溶酶原激活因子。（8）采用标准化的护理清单列表，以确保每例病人均接受到了最优质的护理。（9）隧道式导管增加了置管部位与静脉的距离，可以减少皮肤部位的病原菌移行，从而降低CRBSI的发生率。
CRBSI的处理
导管的处理 因导管是持续感染的源头，故拔除导管被认为是 CRBSI 的标准化处理，但关于拔除导管的决定应慎重，须考虑是否存在仍须维持生命治疗的通路以及缺乏新的置入部位的问题。
伴有下列情况的CRBSI病人均应拔除长期导管：（1）严重脓毒症、化脓性血栓性静脉炎、感染性心内膜炎。（2）经敏感抗生素治疗至少72 h后仍存在血流感染。（3）金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、真菌以及分枝杆菌引起的血流感染。
对于短期导管，考虑是革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌、真菌和分枝杆菌引起的CRBSI时应予以拔除。
当需要重新置管（更换置管部位）时，建议采用外周静脉进行过渡（24～48 h），直至重复血培养为阴性；如果条件不允许，建议在接受系统抗感染
治疗的情况下进行重新置管。不建议用引导丝更换CVC。
如果CRBSI是由毒力较弱却难以根除的微生物（如芽孢杆菌种、微球菌种、丙酸杆菌属）导致，在多次血培养菌阳性的情况下（至少 1 次是外周血），建议拔除导管。
对于累及长期导管的非复杂性CRBSI，且病原菌不是金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、芽孢杆菌属菌种、微球菌属菌种、丙酸杆菌属菌种、真菌或分枝杆菌，在维持存活所必须的长期血管内插管（如血液透析病人、短肠综合征病人）的置入位点有限时，可以尝试不拔除导管，同时进行系统性抗
菌治疗和抗菌锁治疗。
对于尝试进行导管补救的 CRBSI 病人，应继续进行血液培养，如果在合理治疗 72 h 后血液培养（即成人每天取两套血液培养）结果仍为阳性，须拔除导管。
抗菌治疗 一旦怀疑为 CRBSI，则应立刻抽取血培养并开始经验性抗菌治疗。抗菌药物的选择须结合病人的高危因素、当地的流行病学及抗菌谱、前期的感染情况及药物过敏史等。结合耐药菌的分布趋势，选择恰当抗生素；对于存在免疫抑制或严重感染的病人，可考虑使用经验性联合治疗以覆盖多重耐药（multidrug-resistant，MDR）的革兰阴性杆菌（如铜绿假单胞菌），并在得到血培养和药敏试验数据后再进行抗生素的降阶梯治疗；重视真菌在CRBSI致病菌谱中的比例。
总之，为了减少CRBSI带来的一些负面作用，临床医生必须充分评估置管指征、严格执行置管操作与护理过程的注意事项、早期拔除可能存在感染的导管。
本文章来自中国实用外科杂志 2016年 2 月 第 36 卷 第 2 期
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