实用教程：小儿病毒性脑炎诊治 6 大要点

病毒性脑炎 (VE) 是一组由病毒感染引起的脑实质炎症，多数患儿表现为轻症，但重症患儿易留下后遗症，甚至致死，对患儿及家庭造成巨大的负担。

1. 致病病原有哪些？

病毒性脑炎致病病毒按照病毒种属分类，主要分为以下几类：

注意：

（1）VE 可由上百种病毒引起，以 HSV、柯萨奇病毒、CMV、EBV、腮腺炎病毒等多见；

（2）  病毒具有特定年龄分布特点，健康儿童的肠道和呼吸道带有大量的肠道病毒，而婴幼儿免疫功能发育不成熟，易于侵入机体发病，因此肠道病毒好发于婴幼儿；

（3）  HSV 感染属获得性感染，年龄越大的儿童，接触 HSV 的机会越多，故 HSV 感染以大龄儿童多见。

2. 发病机制是什么？

（1）病毒对细胞的直接损害、感染后免疫反应或免疫介导的反应；

（2）脑实质和神经元细胞主要受累；

（3）部分血管出现严重的血管炎；

（4）感染后脱髓鞘也参与损伤机制。

3. 临床表现有哪些？

常发热伴头痛、意识改变及出现神经功能障碍，主要分为 4 类：认知障碍、行为改变、局灶性神经系统异常（如：偏瘫）、抽搐。

4. 辅助检查有哪些？

（1）常规检查

• 血常规及细胞形态，病毒性脑炎常有淋巴细胞增多；

  
  

• 血清淀粉酶增高（见于腮腺炎病毒感染）；

  
  

• 血沉及其他小儿发热性疾病相关检查如胸片、血培养等。

（2）脑电图（EEG）

• 脑电图是反映大脑功能状态的指标，在 VE 患儿可早期提示脑功能受损，对诊断及预后评估有一定价值，急性 VE 脑电图多呈弥散性背景慢波异常；

  
  

• 若临床有惊厥发作患儿，可出现痫样放电；

  
  

• 但脑电图异常无特异性，并且对于脑干脑炎、小脑炎，可能因病变位置深，脑电图常改变轻微甚至正常。

（4）头颅影像学

• VE 应该首选 MRI；

  
  

• 当病变处于早期阶段，水肿、变性可不明显，头颅 CT 不易检出，尤其是对脑干脑炎和小脑炎更不敏感。

（5）脑脊液

• 脑脊液的检测结果可以提示是否存在中枢神经系统感染，继而区分细菌感染还是病毒感染，并以此为基础提供抗感染策略；

  
  

• CSF 典型改变为细胞数增高，蛋白轻度增加，糖和氯化物正常；

  
  

• CSF 细胞数以淋巴细胞为主，但在早期，尤其是 24 h 内，亦可以中性粒细胞为主。

（6）需注意以下几点

• 存在占位性体征、脑肿胀明显或考虑存在脑疝的患者，应该先进行 CT 检查，否则腰穿可能加重病情；

  
  

• 如果 CT 可以迅速完成并且没有腰穿禁忌症，腰穿要尽量在 1 到 2 小时内完成；

  
  

• 如果患者仅有轻度的意识水平下降而没有局灶性神经功能障碍，可以不再行 CT 耽误时间，直接行腰穿；

  
  

• 如果 CT 要耽误数小时，则即可同时给予抗细菌及抗病毒治疗。因为对于细菌性脑膜炎，入院和开始治疗之间如果延误 6 小时以上，可能影响预后；

  
  

• 对于单疱脑炎，入院到开始治疗之间如延误大于 2 天，会影响预后；

  
  

• 对于大部分无禁忌症的患者，尽可能行腰穿，并在数小时内得到结果以指导治疗，假如有延误或者患者病情恶化，给予阿昔洛韦治疗，边检查边治疗；

  
  

• 对于疑似脑炎患者，即使抗菌或抗病毒治疗已开始，也要行腰穿明确病原体。HSV 患者即使抗病毒治疗 1 周以后，仍有 80% 可在脑脊液中 PCR 结果阳性。

5. 诊断要点

• VE 的诊断主要依据病史、体格检查、影像学检查、脑脊液常规生化、PCR 病原学检查等进行综合判断；

  
  

• 既往认为确诊标准是细胞培养病毒分离，现在已经被脑组织或者脑脊液中发现特定病毒核酸代替；

  
  

• 目前 CSF 病原学检测多采用免疫学和 PCR 检查。

6. 治疗

主要包括以下 3 方面：

• 抗病毒治疗或免疫调节治疗，阻止 VE 发展，减轻脑损伤；

  
  

• 控制 VE 近期并发症；

  
  

• 减少 VE 后期并发症。

（1）抗病毒治疗

• 临床高度疑似 VE 时，即应尽早予抗病毒治疗；

  
  

• 目前仅阿昔洛韦对于单纯疱疹病毒性脑炎（HSE）抗病毒治疗可获得可靠的疗效，常规剂量为 10 mg/kg/次，一日输注 3 次，每次输注时间大于 1 小时，共 14 天，对新生儿 HSE 剂量为 60 mg/kg/day。对其他多数 VE 的抗病毒治疗为非特异性。

（2）激素

• 糖皮质激素对于急性 VE 治疗的价值仍有争议；

  
  

• 对于重症 VE，脑水肿进行性加重者，可短期（3～5 天）应用激素（可大剂量地塞米松或者甲基强的松龙冲击治疗），以减轻炎症反应，改善预后。

（3）丙种球蛋白

• 大剂量丙种球蛋白可抑制病毒复制，与抗病毒药物具有协同作用，还能通过多种途径调节免疫，达到减轻炎症反应的作用；

  
  

• 但目前关于丙种球蛋白治疗 VE 的随机对照临床试验相对较少，尚需进一步研究；

  
  

• 推荐剂量为 400 mg/kg/d, 连用 3～5 d。

（4）对症支持治疗

止惊、降颅压（甘露醇、速尿等，必要时外科手术减压）、退热、维持水电解质平衡及后期康复训练等。

病毒性脑炎是临床急症，其预后取决于病毒和感染者的免疫状态。正确及时的诊断及应用特异、对症的治疗对于患儿生存率及减轻后期脑损伤有重要的意义。

编辑 | 周萌萌