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解说：医改35年，中国将全面建立家庭医生制度 同期：国外它之所以发展家庭医生制度，根本的问题也是医疗的费用越来越高 解说：新制度推行，成效几何？ 同期：反而会增加医保的总支出 同期：因为它没有支持社区首诊 串场1： 我身后就是方庄社区卫生服务中心。据了解，北京市在2012年底已经全面推开了家庭医生制度，也就是社区的卫生站向居民提供一对一的服务，管辖这个社区之内所有居民的健康状况。据了解，目前北京市已经有了759万名的居民有了签约的家庭医生。用提高社区医疗卫生服务的水平来科学有效地管理居民的健康，不仅能够减轻大医院的医疗压力，而且呢，也可以更有效地来分配医疗服务资源，另外，也可以有效地把集中点放在疾病的防治上，减少大病，从而降低医保的支出。那么这种制度究竟运行得怎么样呢？今天就让我们来看一看。 解说： 这桩四层楼的社区卫生服务中心有148名医生，负责管理着方庄街道10.9万人的健康，平均每天就诊量达一千人。由于实行预约制服务，这里并不见人头攒动。 拥有硕士研究生学历的葛彩英毕业后就在这里工作，是这里的全科医生。她和一名护士、一名其他人员组成三人小组，签约了500多名社区居民，她的上限是600名。通过内部网络，葛彩英可以查看这些签约居民的健康档案、就诊情况，这些人大多数是患有慢性病的老年人，系统会设定他们复诊的时间，如果到时候患者没有来，葛彩英就会收到系统提示，护士就会给患者打电话询问病情。 葛医生：相对来说大医院患者流动性特别强，在我这呢，可能这个月他找我，下个月他还是找我，所以说在这块呢，就说对他的病情的了解是不一样的，我对他的服务是一个连续性的，再一个呢，我除了对患者进行服务，我还要服务他的家庭，如果一个糖尿病的患者，那么我们首先来对他的家属进行一个饮食啊、运动啊，让他监督患者，首先他得明白，他得才能监督患者。再一个如果他又是一个高危人群，那么我们还要对他进行干预，所以说在这块我们跟他提供的服务是不一样的。 解说： 葛彩英是这里签约人数较多的医生。 同期： 这个是我的名片，我们现在开展家庭医生式服务，您如果看过我的简历 解说： 每次看完病，患者如果没有和服务中心签约，她都要向对方介绍家庭医生制度，并递上一张有着自己手机号码的名片，这个手机24小时开通。 记者：现在还有患者会随时给你打电话吗？ 葛医生：那电话是每天都会有。 记者：每天大概多少通。 葛医生：有的时候也会接个七八个，有的时候两三个，但是一般大部分病人都非常理解你，很少有半夜接到电话， 解说： 除了拥有自己的健康档案、有医生提供24小时电话咨询、慢性病患者拿药还能享受优惠，并且这一切额外服务都是免费的，不论你的户籍在哪里，只需要签订这样一张协议就可以享有，可是这送上门的服务推行起来并不容易。 2013年6月，成都，家庭医生签约率仅15%。 2013年5月，南昌，家庭医生签约率不到1%；武汉，部分社区20%到30%。 2013年8月，苏州，家庭医生签约率36%。 大多数人接受采访时表达了对社区医疗水平的不信任，因为社区留不住人才。葛彩英当年也很难接受被分配到社区医院工作。 记者：你当时心里怎么想？ 葛医生：当时就立志，一定要考研考出去，渴望到大医院那种心情，现在我觉得用语言是无法形容的，特别渴望能离开这个地方。 记者：你有时候会碰到那些在大医院工作的同学吗？ 葛医生：会的，但是我在最初的几年，我所有的同学，我一个都不联系，我感觉，为什么呀？看同学们都在三甲医院，人家一说我是宣武的，我是天坛的，就说说话的，怎么说呢，就是那种特别自信，那你就没有，那你是哪呢，我是一个小医院的，在社区，所以说不跟他们任何人联系，感觉心里很自卑我感觉，就是很没面子那样。 解说： 葛彩英本科毕业于河北医科大学，和班里分到北京的四五十个同学一样，成为一名优秀的专科医生是她的职业理想。无论是她自己，还是病人，都没太看重社区医院。三年之后，葛彩英最终顺应了命运的安排，经过培训，她成为了一名适应社区工作的全科医生。 采访： 记者：但是有人就会说，一个医生全部病都能看，就代表他什么病都不能看，您怎么看这种说法。 葛医生：我是这样想的，因为我从事全科也16年了，作为一个全科医生你需要非常广的知识，你在全科方面你是专家，大医院他在专科方面是专家，你在全科方面你是专家，那么并不代表我们什么病都不会看，那我们就解决的是常见的问题，慢性病啊、多发病啊，我们解决的是这些问题，那我有个病人，他来了，然后因为他也是，就是一个慢性病患者，他定期来服药，他说那我看你除了开药，那你们社区什么也干不了啊，但实际上并不是这样子的啊，你是病情平稳在我这取药，那病情不平稳呢，或者有突发情况呢，我们社区是可以解决的呀。 解说: 各大城市推出家庭医生制度的大背景是2011年7月，国务院发布《关于建立全科医生制度的指导意见》，提出，推行全科医生与居民建立契约服务关系，逐步将每名全科医生的签约服务人数控制在2000人左右。这是中国政府第一次强调全科医生的重要性，并提出了要调整医学人才培养方向。但是居民能懂得政策背后的用意吗？ 采访： 记者：但是有很多居民就认为说，好的医生一定会去大医院，所以社区呢就应该没有好医生。 院长：这是对的呀 ，一般人都是这么想的，#因为媒体说小病在社区，大病在医院，那我不跟你说嘛，小病在社区，那看病的时候，肯定是小的医生啊，是很正常的，它这个老百姓一个认同的观念是长期形成的，实际上我们好的一个全科医生的话，他所付出的努力肯定会更多，只有这个呢需要政府政策的引导， 解说： 吴浩2010年到这里任院长，主要精力就放在建立家庭医生制度上，方庄社区服务中心也成为中国第一个社区服务中心，经常有大领导来参观。他最初的工作就是向街道居民普及全科医生和家庭医生的概念。 记者：对于您来说，要建立这个制度困难吗？ 院长：一开始老百姓很多人认为，就很简单地认为，就说，哦，那你能到我家里服务吗，我们肯定告诉他，就说一般的情况下我们不能到你家来服务，因为你要知道，比方说我们方庄，我也就33个医生，如果说我们都给每个病人去承诺，去到他的家里去，都去随叫随到，那是不可能的，所以我们就是在这里面，要花大量的时间跟老百姓普及什么是家庭医生，实际上说，我们的全科医生，或者我们的家庭医生，和专科医生一个最大的核心的区别，不一定是说在不在于他上门，而是在于提供他一个连续的服务的过程，我们知道，一个专科医生如果他水平很高，他可能他很多的科他也能看，但是他跟三级医院最大一个区别，专科医生最大的区别就是我具有连续性，那个病人始终来找，始终找我肯定就能成为一个朋友，熟人你说那肯定容易成为朋友，你说对不对，所以我觉得这个是一个核心的理念。那么在我们的方庄就做到，就是说你看病的时候，一定会找你的医生去看，找你的签约医生去看，那么同时我们从管理角度来讲，因为这个病人长期是你看的，也是你管的，那你要没管好，我就可以监管你，真正的就说以健康为导向的一种全科医学的一种服务模式，而不是说我们以疾病为导向，我觉得这是一个理念，一个过程。 解说： 在葛大夫的签约居民名单中，我们看到大多数居民都是年纪较大的慢性病患者，尤其是高血压、糖尿病患者。到2013年年底，这个街道10.9万居民中，已有3万人签订了家庭医生服务，虽然签约率只有30%，但其中大多数都是需要重点关注健康的人群。根据其他国家的经验，提高基础医疗服务水平不仅能有效管理居民健康，还能降低整体医疗保障经费的支出，使医疗资源分配更合理有效。那么，中国试点地区的情况怎样呢？ Part2 串场2： 扁鹊见齐桓公，说，疾在腠理，不治将恐深，疾在肌肤，不治将益深，最后，当齐桓公病到了骨髓，连神医扁鹊也无可奈何了。事实上中国古代中医最看中的就是治疗未病，也就是通过各种手段来预防疾病的发生和发展。中国古代的郎中，在交通不发达的时代，甚至要了解这个区域每一个居民的疾患，有时候他们也会碾碎病人丢弃的药渣，来看一看他们是不是按照医嘱服药了，来看一看自己开的药方是否合适，从这个意义上来说，今天的家庭医生可以算作是一种回归，而居民们是怎么看待这种回归的呢？ 解说： 这天葛大夫的病人只预约了20人，她有宽松的时间去一个病人家里看看。按照家庭医生合约，对于重点病人，葛大夫需要提供每年至少四次主动健康咨询和分类指导服务，在他们的工作月报中也有上门服务次数的统计。 走访： 记者：您是什么时候开始给他看这个病的？ 嘉宾：这个病人我关注他应该是有两年多了。 记者：他最初的状况和现在的状况有什么不一样？ 嘉宾：我关注他的时候，他就是一个慢性病，糖尿病和高血压，夫妻双方都有，而且都有一定的并发症也是，去年这个男性患者是视网膜脱落在家趴了半年，后续好了，这个女性患者就是基本没什么并发症，但是这女性患者因为躯体疾病现在导致了一个心理疾病，有一定的焦虑的情况，是这种情况，是因为她的儿子出现了糖耐量，就是胰岛素抵抗，而且他可能也比较胖一些，所以出现了，她怕儿子得糖尿病，#所以说可能就出现了焦虑，就焦虑了，然后就不停地测自己的血压，就到我这，然后我发现她情绪不对，然后就看到她，和她交流这种情况。 五层，501，他们家住 院长：因为全科医生和家庭医生他要去评估他的家庭的支持系统，这是专科医生做不了的，所以我可能也会去到他家里，这种一定是我主动去想到他家里去看，而不是病人说，躺在家里，四肢也很发达，挺舒服，今天我就不想到医院去看，我就想找我的医生去看，那是不可以的，所以我觉得这种一定要给老百姓一个很明确的，家庭医生这个理念 解说： 和其他家庭医生一样，葛大夫和护士对周边小区布局都很熟悉。 常连群老两口和儿子、儿媳妇生活在一起，白天就是两个老人在家，他们和许多老人一样，非常关注健康，平时除了坚持锻炼身体以外，准时收看所有电视台的健康类节目，并认真做笔记。前不久葛大夫把常连群情绪焦虑的老伴儿转诊到天坛医院。 那从上回11月份到现在这段时间你吃药以后有感觉好一些吗，包括睡眠啊，心情啊或者有些担忧的情况呀，有所改善吗。 女：稍微有点缓解，天坛医院不是你给我联系的那马主任吗，他说我这个抗焦虑忧郁的药吧，要照着半年吃。 嘉宾：它是那样，这些类药物一般情况下就是从一个月以后开始逐渐发挥效果，一般情况会持续一年半到两年，我们再追踪再看看 解说： 常连群因为早年在国外工作过，对于家庭医生并不陌生，他们一家人是社区里最早签约的一批居民。如今，他们是社区卫生服务中心的铁杆粉丝，社区组织的专家义诊、医学讲座他们都必去。 采访： 记者：其实有大医院，有三甲医院，有社区医院，其实有很多的选择可以去嘛，您怎么判断说，我今天这个状况我去哪间医院？ 常连群：最早我开始来的时候就是拿药，我跟你说我不信任他们，信任他们干什么，我这病大医院检查出来的，不是他们这些医院检查出来的，我去这医院是这么个过程，先去窗口问，你们有这个药吗，有，那我挂一号吧，去拿药了，葛大夫就给我宣传我们这怎么着，说这个情况，#所以呢，我现在的理想是这样的，我病的状况下我去找了社区了，社区根据我的病情，是该吃药吃药，该打针打针，该给我转的医院转走医院，省了我很大的一个麻烦事，真正有大问题了还是先找他们，让他们给转是最方便的，你托人也好，半夜排队都不是办法，一看这病我不专业了，我就转那边去了，这么三转两转，不就转到最专业的那去了嘛， 葛大夫：把患者的基本信息填好 解说： 这家社区医院和天坛医院建立了转诊制度，社区解决不了的问题就把病人转到天坛医院，并帮他们进行预约挂号和科室选择，天坛医院治疗康复的病人，情况也会再转回到社区医院。常连群就是通过这样的方式完成了视网膜脱落手术。葛大夫也会在锻炼方面特别叮嘱他做过手术的注意事项。 院长：这个模式还有最大一个好处，如果说，我们知道，一个人久病都能成良医的，那么这个病人，我转到上面去了，他再回来，我就知道这个专科是怎么去看他的病，相当于又培训了我们的全科医生，那这样的话就是说，我们一直说我们的全科医生水平低，需要培训，但是我觉得那种大课堂的培训，可能有时候收效很少，因为一个全科医生也很忙，他也不可能天天去，而且他每个人的需求是不一样的，层次，就是水平也不一样，他需要的点也不一样，所以这样的话我觉得是说，通过这种模式，转诊也是帮助我们在培养我们的全科医生。 解说： 但是，这样的双向转诊制度目前很难推广。 培养全科医生、建立家庭医生制度，北京市在2006年就开始了试点，一直没有实质性进展，到国务院发文之后，北京市卫生局提出要在2012年年底实现家庭医生全覆盖，但如今这个消息依然有很多人不了解。其他城市进展更加缓慢，上海直接把全面覆盖的目标放在了2020年。深圳的目标是到2015年实现50%的签约率。 实际上，实现这个目标最大的障碍在于巨大的全科医生缺口。 记者：咱们这个站的医生，原来的专业都是全科吗？ 刘主任：他们最早毕业的时候，他们都是，不管是中医临床还是西医临床，他们都应该是专科医生，但是这些专科医生，都是经过咱们国家卫生部，就原卫生部，或者是咱们北京市的全科医师的规范化培训，或者骨干培训，或者转岗培训，来取得相应资格的。 记者：也就是说目前所有的医生其实都是原来都是专科医生转的？ 刘主任：对。 记者：您觉得有打算，将来要招一些全科医生吗？ 刘主任：当然了，这么大的一个人群的健康管理，那么我们目前也只有30名的全科医生，那这个力量是远远不足的，而且目前我们也只达到了30%的签约的管理，那么如果把这项工作再继续细化或者扩展的话，那我们的人员肯定不够， 解说： 一个更加严峻的现实是，中国大陆只有不到一半的本科高等医学院校开设全科医学及相关课程，只有6所院校开设研究生课程，大多数全科医生都是经过培训从专科医生转来。 记者：那你倾向于是招专科转全科的，还是直接招全科的呢？ 刘主任：因为全科的培训的思维，因为我们也干了这么多年的全科，它和专科的培训思维是完全不一样的，所以这种全科培训出来的，到社区他更能很好地投入到这种社区的健康管理中的。 解说： 据统计，目前，全科医生制度已在50多个国家和地区实施，数量占医生总数的30%—60%。就连朝鲜，在2011年也拥有家庭医生近45000名，平均一个医生负责130个家庭。按照理想的计划，中国将在2020年实现每万人拥有两到三名家庭医生，但是目前注册的全科医生不到八万人，仅城市就面临十万人的缺口。 但是从目前来看，推行家庭医生制度，对于医生而言，并没有相应的激励措施。即便是在这家服务中心。 记者：从你自己的角度来说，你第一次听说家庭医生制度的时候，你什么感觉？ 刘主任：其实我们现在的门诊量也很大，而且承担的各项工作也很多，就是担心这项工作是不是又给我们加大了这种工作的强度。 记者：实行家庭医生制度以后，我们社区卫生站的经费有增加吗？ 刘主任：我们是收支两条线的单位，医院运转的各种支出那都是财政按着上一年的预算，然后按着我们人员的这些标准来下拨的，和我们的收入是没有关系的。 记者：您满意您现在的工资水平吗？ 葛医生：那我付出跟我的所得是不是平衡的，那我想我要从几个方面来考虑，那一个是我的工资，还有一个在这方面我的职称的晋升的机会，我外出学习的机会，我得到培养的机会，我想可能从这几方面来讲，那我还是非常满意的。 记者：收入方面和大医院的同学比，相差多吗？ 葛医生：那肯定是要多的，那肯定是多的。 记者：如果通过医生个人的努力，有没有可能能够拿到他们预期的这样的收入。 嘉宾：总体的收入没有变化的情况下，医生个人的努力，会达到就说医生之间的这种差距，但是说整体的这个，因为我们有人均的这种收入，你说整体的这个提高，那是还是需要政府的一个支持。 解说： 实际上，在方庄卫生服务中心，医生的学历、医疗水平远远超过了北京市社区服务站的平均水平，更超过了全国平均水平。虽然工资差强人意，但位于首都、又成为行业样板，这里的医生在职业发展方面获得了更多的机会，能安心于社区。但是建立家庭医生制度、培养全科医生效果怎么样呢？ Part3 解说： 英美等国家的家庭医生制度已经运行多年，体系相对完善。方庄卫生服务中心的医生也都被送到国外参观、学习，在他们眼中，中国起步阶段的家庭医生制度还运行得有些尴尬。 记者：您了解国外的家庭医生制度吗？ 院长：国外它之所以发展家庭医生制度和家庭医生，它根本的问题也是医疗的费用越来越高，政府觉得它也负担不起，#国外的家庭医生制度，它主要也是提供一个连续的健康顾问的一个医生一样的，还有一个就是它能够有效地控制医疗费用的增长，第三个就是说它对整个社会医疗资源不容易造成浪费， #还有一个它应该是整个医保体系的费用的守门人，如果说因为通过他们的控制，我们可能说，比方在方庄，他这个病人他可能说，他在我这地方就诊了，他可能多花了钱，但是他早期的门诊早期的筛查，我发现了，我给他控制住了，他省得到三甲医院去住院 解说： 2013年，方庄卫生服务中心门诊接待人次到达40万，70%的患者都在这里解决了问题，其余则转诊到上级医院。按照家庭医生的制度设计，更多的病人通过社区医生的服务能够更早控制病情，更有效的治疗，从而降低总体医疗费用。 采访： 记者：推行这项制度以来，你们社区居民的医疗总费用有没有变化。 刘主任：在北京因为不实行社区首诊，所以说在这个费用的这种控制上，或者这种费用的统计上，我们没有主动的权力，或者我们只是一个被动的接受患者来这。 记者：这个制度会不会降低医保的总支出？ 刘主任：我们感觉目前这种不实行社区首诊，反而会增加医保的总支出，#如果说这个患者他不是在社区就诊，他每一次的就诊，都是到不同的大医院，那么这种就诊可能就是盲目的，是无序的一种就医，那这种盲目无序的就医，那么可想而知它肯定是一种加大医疗费用的支出的，#那反过来如果他有个家庭医生，这个家庭医生有他的健康档案，让他有针对性地转诊，那就减少了很多的支出。 解说： 在家庭医生制度运行了半个多世纪的英国，社区首诊、双向转诊是保证医疗资源有效利用的重要措施。但在中国，为什么执行不了这样的制度呢？ 采访： 院长：医保的付费机制、体系在那，因为它没有支持社区首诊，长期以来我们的媒体都提，小病在社区，大病在医院去，#我觉得有点问题，#我任何人生病的时候都想找最好的医生看，我怎么可能认为我是小病呢，再说有的时候，比方我们的非典，比方我们的禽流感，在早期发病的时候它可能就是，禽流感它可能就是一个普通感冒的一个症状，在没有严重的时候，那早期的非典的病人他可能就是一个，看似很简单的肺炎，那么它实际上是很危险的一个疾病，所以说我们一直鼓励我们的医生和鼓励我们的病人，告诉他首诊在这个社区去看，而不是大小病这个概念， 解说： 在方庄卫生服务中心附近，蒲黄榆社区卫生服务中心的家庭医生们还开展了中医特色的服务，组织附近居民练习养生功法，提高身体素质。 根据2011年国务院发布的《关于建立全科医生制度的指导意见》，家庭医生服务最终是要收费运行的。但是目前很多地区免费都难以推行。 采访: 记者：你理想中的社区卫生服务站应该是什么样的？ 刘主任：我，如果我作为一名全科医生，我有固定的患者的家庭，比如说我管理了八百个家庭，或者六百个家庭，或者一千名患者，那这一千名患者他的医疗的需求的问题，都是首先首诊找我这个医生，我们之间建立了一个良好的关系，我对这些患者的健康状况或家庭状况都非常地了解，他们有疾病需求首先是找我咨询，我对他们的疾病状况通过我的团队来给他们进行一个适时的指导，然后进行一个持续的管理，可能管理五年、十年、二十年，这样呢，我作为一个全科医生我也觉得很有成就感，因为我担负着一千个患者或者几百个家庭的整个的一个健康，让我觉得很自豪。 院长：一个社区服务站，它的一个最高、崇高的境界，就是说它通过病人，发动和调动病人他自我去管理病人，自我去管理，我觉得是最好，而不是我天天帮他去管，我觉得这是另外一个境界。 串场2： 家庭医生，听起来高端大气，但是一个新制度的建立并不是两三年的时间就能够完善运行的。据报道，在家庭医生制度运行超过半个世纪的英国，全科医生的比例占到了医生总数的一半。因此，要真正地实现这一制度，就不仅要让社区的居民有健康管理的理念、有去社区医院就医的习惯，而且要调整医生的结构，并且从医疗资源分配的源头解决公平性问题。也许社区卫生服务站是一个优秀的典范，希望将来的某一天，我们每一个人都能有签约的家庭医生，而且我们每个人的健康都能得到有效的管理。 除旧迎新，新的一年很快就要到了，姜楠在这里也代表我们的节目组祝观众朋友们在新的一年里平安、吉祥。
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