难治性癫痫的规范化外科治疗

王涛，王伟，杨志峰，赵全军，解放军306医院，神经外科

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癫痫（Epilepsy）是大脑神经元突发性异常放电，导致短暂的大脑功能障碍的一种慢性疾病。据我国最新流行病学资料显示，国内癫痫的总体患病率为7.0‰，年发病率为28.8/10万，1年内有发作的活动性癫痫患病率为4.6‰。据此估计，我国约有900万左右的癫痫患者，其中500~600万为活动性癫痫。同时每年新增加癫痫患者约40万。综上所述，在我国癫痫已经成为神经科仅次于头痛的第二大常见疾病。

癫痫患者经正规的抗癫痫药物治疗，约70%的患者其发作是可以得到有效控制的，其中50%~60%的患者经2~5年的治疗可以痊愈，患者可以和正常人一样地工作生活。难治性癫痫（Intractable refractory epilepsy）是指经过正规的、系统的抗癫痫药物治疗，抗痫药物的血药浓度在有效范围内，但仍不能控制病人的癫痫发作，并严重影响病人的工作、学习与生活者。其发作频率每月在2~4次以上，病程在4年以上。据统计，经过正规抗癫痫药物治疗后，仍有约20%~30%的患者为药物难治性癫痫。这部分癫痫的花费占整个癫痫人群花费的80%以上。随着科学技术的发展，特别是手术治疗的进步，许多难治性癫痫病迎刃而解，特别是一些药物难以治疗的癫痫，且存在明显的癫痫病灶，手术治疗是一个重要手段，适当的外科治疗不仅能够减轻、减少、甚至会完全控制发作，在一定程度上还可改善患者的神经心理功能和社会适应能力。从一定程度上改善了难治性癫痫的预后。

附图 癫痫人群病程进展及预后

从1886年Victor Horsley第—例癫痫外科手术起，癫痫外科手术治疗的发展己经历了100余年的历史，是功能神经外科的重要组成部分之一。通过外科手术的方法，切除致癫痫灶，阻断癫痫放电的扩散路径，降低大脑皮质的兴奋性来控制癫痫发作，目前从理论上和方法上都取得较大进展。

我国在上世纪50年代初，由段国升、赵雅度等教授报道了“外伤性癫痫”病人在皮层脑电图监测下行脑皮层致痫区和瘢痕的切除术，开创了我国现代癫痫外科冶疗的先河。近年来癫痫外科实践证明，一些疾病或综合征手术治疗效果可能，可积极争取手术。如颞叶癫痫伴海马硬化，若定位准确，其有效率可达到60%~90%。婴幼儿或儿童的难治性癫痫如Rasmussen综合征、Lennox-Gastaut综合征等，其严重影响了大脑发育，应积极手术，越早越好。

传统上将癫痫外科治疗分为以下几类：

1、致痫脑组织病灶切除术：适应于局限性癫痫发作，致痫灶肯定，临床脑电图和影像学检查结果相一致，手术切除后不致产生严重神经功能障碍。如前颞叶切除术、选择性海马、杏仁核切除术、多脑叶切除术等。

2、失连接或非切除性手术：适应于不能行手术切除致痫灶者或致痫灶位于重要功能区者，以及脑电示两侧大脑半球弥漫性癫痫放电者。如胼胝体切除术、多处软脑膜下横行纤维切断术等。

3、微创手术：成为近几年癫痫外科的发展方向，出现立体定向毁损技术、立体定向放射治疗术。立体定向开颅术切除癫痫灶，具有创伤小，精确度高的优点，尤其是配合皮层电极的监测，能达到全切除癫痫灶的目的。

4、神经调控治疗：是一项新的神经电生理技术，在国外神经调控治疗癫痫已经成为最有发展前景的治疗方法。目前包括：重复经颅磁刺激术（rTMS），中枢神经系统电刺激（脑深部电磁技术、癫痫灶皮层电刺激术），周围神经电刺激（迷走神经刺激术）等。治疗效果确切、安全，易于被患者所接受。

严格掌握癫痫外科手术适应证是手术成功的保证。它既要考虑患者的全身情况，又和具体的癫痫特殊性息息相关。其中，术前准确定位功能区可以减少或者避免出现术后神经功能缺损，如记忆、语言、运动感觉等功能缺陷。随着神经电生理技术和神经影像学的飞速发展，药物难治性癫痫患者的术前定位和评估取得了明显的突破，新的定位方法和手术不断进入临床。电生理定位、影像学定位和功能学定位的相互补充和验证，以及上述手段的融合也为提高致痫灶定位的准确率提供充分的证据，为手术的安全性提供了保障，使癫痫的外科治疗越来越安全有效。其次，随着医学科学的进展，使原先的“隐源性癫痫”变得越来越明朗，能够行手术治疗的领域也在不断拓展。资料表明，绝大多数癫痫患者手术是安全的，切除性手术本身造成的并发症少见，在已经存在神经功能缺损的情况下，对于病灶的切除不会加重原有的功能缺损。手术后也可能出现偏瘫、颅内感染以及颅内血肿等较严重的并发症，但比较少见。5%左右的病例可出现手术后神经功能缺陷，包括颅神经麻痹、不易被患者觉察的视野缺损等情况，10%颞叶切除的病人可有近期记忆力减退。这些症状随着时间的推移可逐渐消失。另外，并发症的产生往往与手术部位和手术技巧有关。目前，随着手术技巧的提高，因手术而死亡的报道约在0～0.5%之间。

【306医院神经外科立体定向与脑功能性疾病诊治中心简介】

解放军306医院神经外科为我国较早开展立体定向，脑功能性疾病诊治的科室，在立体定向外科治疗和功能神经外科领域积累了丰富的临床经验。为顺利开展癫痫外科治疗，科室目前已配套包括立体定向手术框架、立体定向导航等装置，核磁引导下立体定向精准手术设计软件系统，立体定向脑深部核团毁损设备以及颅内深部电极、皮层电极探测装置等硬件设施。同时医院相关科室的技术装备已可满足癫痫患者术前评估、定位和手术计划设计的要求，包括能够完成长程脑电图的监测和视频监测的神经电生理设备；具有头颅MRI和PET设备，并能够完成头颅海马像的特殊成像要求。在完成上述检查的基础上，同时可开展脑磁图（MEG）、磁共振波谱（MRS）、功能性磁共振（fMRI）等技术的临床研究与应用，对癫痫持续状态的病人进行加强监护，能够进行头皮和颅内电极脑电图监测以及癫痫术后等病人的加强监护。

目前癫痫外科已形成一个以神经外科医生为主体，并有神经内科、脑电图室、医学影像科、神经病理科、神经儿科、麻醉科等多学科人员参与协作的治疗团队。以便从各自领域和不同角度，对病人进行全面评估。业务成员均经过相关培训，能够全面、熟练掌握癫痫病学的专业知识，同时具有临床神经电生理学、神经心理学、神经影像学等方面的专业知识。能够掌握外科手术治疗的术式和手术适应证。能够完成或配合完成癫痫外科的所有手术，能够置放各种颅内电极，能够配合电生理医师和麻醉师完成皮质电极监测等技术。另外笔者单位与中国科学院心理研究所合作，为患者成功开展多项神经心理学检查，包括智力、注意力、运动、感觉、语言、记忆、视空间能力、执行功能等。

解放军306医院神经外科立体定向与脑功能性疾病诊治中心于2014年正式成立。目前，中心以立体定向与电生理监测为主要技术手段，共实施了包括立体定向颅内深部电极置入术31例，立体定向癫痫病灶热凝毁损术15例，皮层脑电监测下开颅癫痫病灶切除13例，迷走神经刺激术10例，胼胝体切开术9例，选择性海马杏仁核切除术9例，术中唤醒技术辅助功能区癫痫病灶切除术1例。并作为临床试验基地，完成了包括植入性迷走神经刺激器系统的临床研究、无框架立体定向系统安全性、有效性评估等多项临床试验。取得良好的社会和医疗效应。