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作者：中国人民解放军总医院微生物科 沈定霞 近年来， 微生物检测测系统的发展推动了临床微生物学检测从标本接种、 染色到培养和鉴定的自动化与快速化[1]； 医学实验室的认可活动推动了实验室操作和管理的规范化和标准化[2]； 全球对细菌耐药性的关注推动了政府和医院管理部门对病原学检测和抗菌药物使用政策化和法规化[3]。 所有这些空前的变化导致临床微生物送检量的大幅度增加,也极大地提高了临床微生物实验室在医院中的地位， 业内人士认为临床微生物学发展的春天来了， 也有人意识到临床微生物实验室面临前所未有的挑战。 作为临床微生物实验室主任(clinical microbiology laboratory director， CMLD)， 在这多姿多彩的春天里， 已处在机遇和挑战并存的时代，将如何发挥职能， 做好岗位工作呢？ Thomson和Gary[4]在“2015年CMLD的作用” 一文中， 从美国临床微生物实验室管理的角度全面论述了CMLD的作用。 本文以作者担任临床微生物室主任12年的经历， 结合我国临床微生物实验室的实际， 探讨我国CMLD的作用和可能的培训途径， 与同仁进行交流与探索， 以相互启迪， 共同承担起历史赋予我们的临床微生物现代化精准检验的重任。 一、 为适应岗位的全面要求， CMLD需要做什么？ （一） 向临床提供技术和医疗咨询服务 临床微生物学实验室的主要业务是培养、 鉴定病原菌， 进行抗菌药物敏感试验以及做病原微生物（包括细菌、 病毒、 真菌、 支原体、 衣原体、 螺旋体等） 相关的其他试验； 同时为临床医生和患者的诊疗需求提供高质量精准的检测结果报告。 这与实用性生活产品不同的是， 检测报告作为特殊服务性产品， 不以大小、 质地和颜色来判断， 而必须为医生和患者诊疗服务提供如下信息： 患者送检的标本中是否存在某种病原菌？ 这种病原菌是否是导致患者疾病的真正致病菌？ 何种抗菌药物(抗真菌/抗病毒)最有效？ 在实际工作中， 由于病原学检测的阳性结果报告并不代表感染一定存在， 如一次血培养报告有凝固酶阴性葡萄球菌生长或一次痰培养有丝状真菌生长； 病原学检测的阴性结果报告不能完全排除感染性疾病， 如腹泻患者粪便培养未检出志贺菌和沙门菌， 也不能除外感染性腹泻。 因此， 视具体情况不同， 实验室需要与临床进行沟通， 有时需要反复讨论以确定送检的标本类型、 培养基的种类、 培养方法和培养时间， 才能捕获疾病的原凶， 获得病原菌的纯培养物或病毒血清学证据， 才能将检测结果报告临床。 此外， 实验室普通技术人员根据患者病情指导正确的标本采集， 将微生物学检测的具体结果结合个体的临床表现进行分析和解释， 辅助临床医生对疾病正确诊断和治疗， 既是个体化医疗的要求， 也是CMLD首当其冲的重要任务[5]。 这需要CMLD具备微生物学、 临床医学、 感染病学、 药理学等知识， 只有这样， 才能使以单纯实验室技术为中心的病原学检测转向实验室与临床互动的模式[6]， 推动微生物实验室更贴近临床， 成为真正意义上的临床微生物实验室。 （二) 对实验室的运作进行全方位管理 1.人员培训与使用： 人员是实验室的核心。人员数量和结构要与医院和实验室规模相一致，CMLD对不同岗位的人员每年要有培训要求， 并进行工作能力评估。 只有充分调动每位工作人员的积极性， 才能做到人尽其才， 人心齐， 泰山移。 2.设备购置与维护： 设备是完成检验工作的基础。 微生物检测设备包括全自动接种仪、 血培养仪、 微生物自动鉴定仪、 质谱鉴定仪、 染色仪、 显微镜、 感染免疫分析仪等， 这些设备的生产厂家、仪器型号以及允许的工作量、 操作程序等方面都存在差异， CMLD应了解设备性能， 向医院设备科推荐购买适合实验室使用的仪器类型， 并安排实验室技术人员负责进行仪器的正确使用和保养维护， 以达到满足工作需要的状态。 3.试剂、 耗材选择与订购： 微生物检验试剂与耗材的种类繁杂， 如各种染色试剂、 具有不同培养基的培养皿， 含各种抗菌药物的药敏纸片、 药敏板或试条、 各种标准菌株以及针对细菌不同抗原成份的凝集血清等。 CMLD要向试剂或耗材经销商了解试剂或耗材的性能和检测特点， 甚至获得一些样品进行试用后方可知晓其产品质量、 操作过程的难易程度， 同时通过比较试剂价格， 计算成本与效益，选取合适的试剂与耗材供实验室使用。 CMLD有责任督促试剂管理人员提前订购检测试剂， 防止因缺少试剂或耗材不足， 不能对送检标本进行病原学检查的情况发生。 4.方法评价与应用： 方法评价是实施微生物检验的手段。 对新的病原学检测方法， 如初次引进降钙素原检测项目作为感染指标或用PP65抗原检测巨细胞病毒感染时， 应评价其敏感度和特异度， 了解阳性预测值和阴性预测值， 还应弄清楚适合该方法的标本种类、 影响检测的因素、 结果判读原则和临床意义。 正式开始使用新方法前， 要对临床医护人员和实验室技术人员进行宣教和培训。 5.质量控制与保证： 质量是微生物检验的关键。 实验室人员的技术能力和责任心， 采用的仪器设备来源， 应用的培养基种类、 培养时间， 以及鉴定和药敏试验方法是影响微生物检验质量的主要因素。 CMLD不仅要重视实验室参加的室间质评活动结果及室内质控记录， 还应随时关注实验室微生物检测的质量， 不定期抽查原始培养皿与最终报告中的病原菌是否一致。 迄今为止， 还无仪器可代替技术人员进行菌落识别， 如果不能挑选出生长缓慢， 甚至被掩盖生长的菌落或者是视而不见， 被忽略的菌落很可能是真正的致病菌， 这种错误应尽量 避免， 但如果不看原始培养平板是难以识别的。 在微生物实验室的质量管理中引入出错管理（errormanagement， ER） 机制[7]， 及时对错误进行发现和识别， 分析和评估， 纠正和预防， 监测和控制，能帮助实现质量保证。 6.信息系统建立与完善： 临床微生物检验流程的环节多、 耗时长， 需要不止一名技术人员的工作才能完成1份结果报告[8]， 其信息系统不仅需要能录入患者的一般个人信息和最终的结果报告， 还需要能记录标本接种(手工或机器)、 培养(温度和时间)、 鉴定和药敏试验(方法)的全过程。 好的信息系统还能帮助进行收费记录、 危急值提醒、 每日工作整理、 针对特定需要(某病区某病原菌的分离情况、 不同标本类型中病原菌的分离情况、 所检测病原菌的耐药率等)的统计功能、 微生物图像传输以及每月细菌对抗菌药物敏感性的累计报告。 CMLD应评估实验室所用信息系统的功能， 使之不断完善。 7.项目规划与终止： 可以简单的将临床微生物学检测项目分为涂片、 培养和鉴定、 药敏试验及血清学和分子生物学试验。 临床微生物检测项目通常是医生申请的目的， 检测项目还可以直接针对特定病原菌或特殊耐药细菌， 如涂片查淋球菌、 艰难梭菌培养、 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin resistant Staphylococcus aureus， MRSA)检测。 对某些病原菌的检测， 实验室可采用不同的方法， 如检测结核分枝杆菌， 涂片抗酸染色法、 仪器培养法、荧光定量PCR核酸检测法、 T细胞斑点试验(T-Spot)或环介导等温扩增技术快速检测结核分枝杆菌(TBLAMP)法。 CMLD应了解临床需求， 开展新的检测项目。 也可适当组合某些项目， 如对穿刺脓液标本， 进行涂片革兰染色与细菌培养和鉴定组合， 达到快速检测和准确鉴定的目的。 同时还应对某些缺少临床意义或方法陈旧的项目(如结核抗体检测，冷凝集试验等)进行评估并及时终止。 针对新发传染病的筛查、 尚没有批准试剂可供临床检测的自建项目， 如流感病毒血凝素和神经氨酸酶(H7N7)的筛查， 应符合相关要求[9]。 8.环境利用与改善： 虽然CMLD不能改变实验室现有的建筑环境， 但可以利用设备摆放， 增加空调通风， 规定人员通道走向等措施尽可能改善工作环境， 满足生物安全的要求。 如新建实验室， 则应积极与设计及施工人员沟通， 获得满意的环境效果。 9.安全意识与措施： CMLD应负责教育实验室人员树立安全意识， 针对医疗安全、 信息安全、 生物安全等分别制订预防及应急措施， 防止出现安全隐患和安全事故。 10. 控制感染、 公共卫生与反恐(警惕、 报告与协调)： 临床微生物实验室接收来自医院各科室的病原学检测标本， 掌握不同病区患者病原菌的分离和耐药细菌存在的第一手资料，CMLD在医院感染控制会议上有责任向临床科室及感控办公室报告医院内常见的病原菌， 定期整理医院各科室的耐药谱资料； 在进行病原菌分离培养鉴定后， 若发现危害公共卫生的病原菌,如多药耐药菌、 泛耐药菌； 或特殊传染病病原， 如霍乱弧菌、 出血性或致病性大肠埃希菌； 或引发生物恐怖的炭疽杆菌、 鼠疫杆菌， 均应及时报告。 在医院感染暴发时， 还应配合医院感染控制科做好相关病原菌的检测、 同源性分析以及监测和防控工作。 CMLD要指导检验技术人员正确保留标本和培养物供查验， 并按规定及时上报。 （三） 参与多层次的教育培训计划 教育培训的对象不仅是从事临床微生物检验的专业技术人员， 还应当包括临床医生、 护士及标本送检人员， 教学医院通常还会有实习生、 进修生和参加轮转的住院医生。 教育培训内容因受培训对象不同而有所区别,各有侧重。 如： 针对微生物检验技术人员， 重点是微生物学的理论， 微生物检测技术的原理、 方法、 操作流程、 结果判定和报告； 对临床医生， 则应告知针对不同病原菌， 实验室采取的检测方法(包括鉴定、 药敏试验和其他特殊检测方法)， 各种方法对标本的要求以及结果的临床意义； 对护士的培训重点应该是各种标本的采集方法和注意事项[6]； 对标本送检人员的培训重点则是标本的正确运送和查对以及生物安全知识。 有的大中型医院的CMLD还承担了国家级、 省市级的继续医学教育授课任务， 有的教学医院的CMLD每年为检验医学本科生讲授临床临床微生物学课程， 还有的CMLD为硕士或博士研究生导师， 对研究生进行临床微生物学的理论和科研思路的教育指导。 从事这些教育活动， 要求CMLD不仅要具备扎实的临床微生物学基础知识， 还应具备一定的演讲能力和对受培训人员的组织能力。 （四） 开展临床微生物学相关领域的科学研究。科研基金的申请、 科研论文的撰写、 科研奖励的获得是目前评判科技人员专业学术水平的重要依据， 也是专业职称晋升的主要考核指标。 作为学科带头人的CMLD要同时成为学术带头人， 必须具备良好的英文阅读能力， 了解国内外临床微生物学发展的最新动态， 根据各自医院的特色和临床实际问题， 选择相应的科研课题， 多途径争取经费资助。如： 微生物致病、 免疫或耐药机制方面的基础研究， 可申请国家、 省、 市级的自然科学基金课题；微生物学检测方法的评价或应用， 可争取商家的资助或医院对新技术、 新方法的扶持基金； 还有与专科联系紧密的课题， 如呼吸道感染病原菌、 腹泻病原菌或中枢神经系统感染病原菌的检测及流行特征研究可与相关专科联合申请专项课题资助。 在科研论文及奖励的排名顺序上， 应以贡献大小为依据，CMLD利用签字权， 限制发表， 强行加入， 上提排名是不明智的做法， 也是权力凌驾于学术之上的 表现。 （五） 参加学术活动、 行政会议及新技术或商业推广活动。CMLD既是学科带头人， 通常又是学术带头人， 在学术团体担任学术职务， 在杂志社、 基金委等担任编委、 审稿人、 评审专家等， 有着繁忙的社会活动， 也因此而提高了知名度。 参加医院科主任例会， 组织科内交班会、 骨干会、 管理评审会是CMLD的常规任务。 CMLD还要抽时间参加新技术或由药厂、 设备商和诊断公司组织的商业推广活动， 了解新推出的抗感染药物、 检验设备和检测试剂， 目的是尽可能多的获得有关临床微生物检验相关产品的新信息。 节选自：《中华临床实验室管理电子杂志》
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