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5月7日，应网易财经邀请，参加了医患关系的心理学分析的交流会。这里把交流的内容整理成一个博文，供感兴趣者参考。下篇博文阐述“咨询医院”这个新的设想，供大家评论、思考。
医患矛盾的心理学视角 经济的发展和社会富裕程度的提高，包括独生子女政策的贯彻，都导致人们对健康的高度重视和对医疗服务的强劲需求。医疗改革把医院推向市场。缺乏国家财政支持，医院的维持和发展，基本上是自负盈亏，不得不采取“以药养医”模式。医疗资源分布的不合理性，导致大医院病人集中，医护人员工作负荷过大。作为高技术、高风险职业的从业者，我国医护人员的平均收入并不高。 虽然医生是充满崇高理想的职业，但当前社会对财富的极度追求，使得很多医生产生强烈的攀比心理，被迫通过提高收入来提高自己的社会地位。在医院创收政策的诱导和压力下，医生必然走向过度诊治、过度用药。这样的口子一开，受人性的贪婪和自私驱使，分寸就很难把握，往往会打着为病人考虑、为医院做贡献的旗号谋取暴利，严重损害医院和医生的社会形象。 千百年来的传统医患关系里，医生是施恩者的角色，而病人是被拯救者的角色，后者对前者存在强烈的感激和信任。 我国医改之前的公费医疗体制下，医生不需要创收，衣食无忧，一心看病，尽心尽力，无论效果如何，都问心无愧，没有心理负担，仁义行医的色彩非常浓厚。医患双方具有明确的共同目标去战胜疾病。患者没有理由怀疑医生，也没有理由仇视医生，对医生非常地尊重和信任，无论看好、看不好病，都能坦然接受，不会迁怒于医生和医院。所以，医生的客观性和权威性都能得到患者心理上的认可，成为医患关系和谐的两个根本支柱。 在今天的“以药养医”的医疗模式下，这两个支柱都受到强烈的震撼。 首先，医生的医疗方案要服从于医院的创收目标，患者的治疗费用越高，医生的收入也越高。这样，医生的个人利益混杂到医疗过程中，其利益获得有可能、事实上也常常是建立在患者的利益损失之上的。医生已经不是一个超然于利益之外的角色了，而是能从对患者治疗中获利的一方了。这种情况下，患者自然有动机、也有权力质疑医生的治疗方案究竟是根据患者的最大利益做出的，还是部分根据医生自身的利益做出的。瓜田李下，医生是很难为自己做清白辩护的。 其次，现在人们知识水平提高，有多个渠道获得医学知识，如互联网，如先前就诊的其它医院。虽是一知半解，但觉得自己懂得一些，不能充分信任医生的情况下，往往据此挑战医生的权威。另外，一些医生在责任和压力下，受社会不良环境的影响，心理失衡，价值取向出现偏差，较多地考虑自己和医院的利益，为避免医疗风险和医疗诉讼采取自我保护的防御性诊疗。这种非正常医疗程序结合逐利行为，使医方失去公众的信任与尊重，甚至会因为“晕轮心理效应”而导致医务人员的整体人格“被否定化”，损害其权威性。 这两个支柱的动摇，都导致患者要求在诊治过程有更多的知情权和参与权。如果医生因为尚未充分摆脱传统的权威角色，或因为条件限制，未能充分满足病人的这种要求，就容易造成患者对医生的猜疑，在治疗效果不好的情况下，演变为医患纠纷。所以，从现象上看，首先挑起矛盾的是患者，但患者这种行为的根源在于医生的诊治方式存在问题，而医生的问题又来自于医疗模式的缺陷。所以，双方其实都是当前医疗体制的受害者。 综上所述，主要是当前的医疗体制存在根本性的缺陷，严重破坏了传统的和谐的医患关系，造成了医生和患者在利益和感情上的高度对立，导致从心理上，患者对医生存在强烈的不信任感，而医生对患者存在一定程度的冷漠和防御。 另外是当前社会矛盾多发，人们普遍有焦虑、焦躁心理，当医疗过程中健康和生命问题上出现了重大变故时，有些人控制不住情绪，从焦躁走向暴躁，攻击性增强，诉诸暴力。由于很多社会问题盘根错节，人们积怨虽深，却不易找到明确的攻击目标，或即使有明确的目标，因维稳原因而不能抱怨，情绪受到压抑。医疗事故，在有些人看来，似乎能较清楚地归因于医生或医院，容易成为发作的诱因。医患冲突达到今天这样的烈度，某种意义上包含有对社会其他方面不满的一种变相宣泄。 在社会生活中，人在跟他人相互接触和交往过程中，相互影响、相互作用，建立起这样或那样的人际关系。医患关系虽然是人际关系的一种，但具有一定的特殊性。心理学上把人际关系分为亲密关系，如亲子关系，夫妻关系、恋人关系，工作关系，如同事、生意伙伴，还有陌生人关系。比如去商场购物，就是一个跟陌生人的短暂的服务关系。通常陌生人的关系，都是基于交换服务关系建立起来的。 医患关系曾经被人们认为是人类所有关系中最和谐的一种，因为两者具有完全一致的目标。仔细想想，这的确是人际关系中非常少见的，原则上这两者之间的矛盾应该是最少的。可惜的是，这个最和谐的关系被目前的医疗制度完全扭曲了，变成了极度对立的冲突关系。 医患关系有两个突出特点。一是它涉及到人非常宝贵的健康和和最宝贵的生命。人命大过天，它其实是和平时期对人最重要的一个关系。而这个关系通常又是跟一个或若干个陌生人建立起来的一次性的交换。如果治疗失败，医生的损失是间接的，最大的损失是病人。经济学和心理学都指出，人和人之间的稳固信任，都是通过多次交往建立起来的。患者的巨大利益一次性托付在作为陌生人的医生手里，要患者信任自己，医生一定要有很强的客观性和权威性。这两个特点得到保证了，医患模式可以是主动与被动型的：医师完全主动，病员完全被动，医师的权威性不受怀疑。当然，有条件的情况下，可以向医患合作或共同参与的更高级的模式发展。 患者在医疗过程中，通常会存在三方面的基本心理诉求。第一个是对医生的依赖感。依赖越强，期望也越大。越是名医院、名大夫，期望越高。如果治疗顺利，会把医生当神一样，如果不顺利，会失望，产生怨恨。如果医生沟通不够，就更可能怀疑医生没有尽力。 第二个是知情和参与的心理诉求。毕竟是自己或亲人去治疗，不是送个家电去修理，希望能知道医生的每一个诊断和治疗环节，希望能看到它们都是合理的、必要的、恰当的、尽可能经济的。理想情况下，医生可以做到每一步都解释清楚。但医生的时间和精力是有限的，专业的知识和判断也不一定能给病人讲清楚，医生的沟通能力也不是无限的。病人如果不能适当降低自己这方面的期望，就容易失望，产生抱怨和不满，特别是治疗效果不理想时，会埋怨医生没有解释清楚，让他们选择了错误的治疗方案。 第三个是公平合理的诉求。漫长的等待、繁复的检查、昂贵的收费、痛苦的治疗，都是病人和家属付出的代价。这个代价越大，病人越希望得到相应的回报，看到良好的治疗效果。如果代价和回报不能匹配的话，病人就容易有强烈的受骗感，对医生产生愤怒情绪。 这三个方面的诉求没有得到满足都会导致医患纠纷。但纠纷出现后是否得到较好处理，另外一个诉求，得到关注的心理诉求，就变得极其重要了。在现有的体制下，医生其实也是弱势群体，夹缝中求生，充满矛盾，需要做出两难的选择。但相比之下，病人的选择更少，更为弱势，所参与的医患交流主要就是交钱、治疗，再交钱、再治疗。治好了，还能获得心理平衡，治不好，心里的委屈和痛苦向谁倾诉？如果实在觉得医院有错，唯一可以求助维权的是法院，但没有几个患者有时间、金钱真地去采取法律行动。所以，患者的极度弱势，就体现在治病过程中基本上无法制约医生的行为。尤其是在认为医院有错的时候，心理上存在极度的无助感。 如果不能用及时的关注，有效回应这种无助感，就容易导致患者的绝望情绪，引发极端行为。 从表面上看，除了少数情况是病人无理取闹，医患矛盾主要是由于医生没有能够为病人提供全面优质的服务，这个责任似乎应该主要由医生来担负。调查表明，80% 情况下，这个矛盾是缺乏有效的沟通造成的，不是出于医疗事故。这样，主要责任就归咎于医生、护士没有与患者充分沟通。作为医疗服务的提供者，他们有义务进行沟通，消除可能的误解。这样看来，似乎只要对医护人员进行培训，让他们加强跟患者的心理沟通就可以了。但审视医护人员的生活和工作环境时，其实很快可以认识到，这个想法过于简单了。 从数据上看，医闹主要发生在大医院，这里聚集了相对优秀的专家和优越的医疗资源，往往是疑难病症患者心目中的最后一个希望。跟医生有较多接触的人都知道，当前大医院医护人员的工作压力是非常沉重的，这也自然导致了他们心理的亚健康和不健康状态。医生也是人，也需要生活满足和自尊满足，而且医生的培养周期和辛苦程度是超过任何一个普通行业的，工作后对生活的要求肯定要高一些。在医院里，还要借业务能力求晋升，提高收入水准和社会地位，否则会被人看不起。特殊的是，医生这个行业有极其崇高的道德标准。当前的行医方式，让医生处在社会心理学里所说的道德两难。如果按照道德标准行医，就会以较小的代价去治愈患者，但这跟医院要求开大处方、多创收的要求是冲突的。如果按理想行事，仅仅损害个人利益也罢了，但是医生的处方通常决定了一个科室的整体收入，不开大处方，会得罪所有的人，很难行得通。心理上，人是不能长期处于冲突状态的，不能解决，就会处于抑郁状态。有些医生放弃理想和原则去谋利，这就害了患者。有些医生坚持原则，就会跟医院和同事形成很大的冲突，导致自己抑郁。对众多的女医生而言，额外的问题是如何平衡事业与个人生活的冲突，沉重的工作负担，频繁、不定时的加班，都容易给女性照顾家庭生活带来更多的压力，导致她们出现抑郁。对护理人员，地位比不上医生，待遇不理想，人力有限，超负荷工作和长期紧张，夜班带来的生物钟紊乱，每日穿梭于众多患者和家属之中，满足千百个不同的要求，很难保持心理平衡。 医务人员的这种生活和工作状态，从心理学上讲，是长期应激和信息过载，在情绪和认知上都会产生严重的疲惫。这时候要保持平和、愉快、敏感、关注的状态，是非常困难的。一天看几十个个患者，还要做研究、写论文、带实习医生，本来正常工作已经是非常吃力的，如果出现异常事件，患者和家属不停争辩，更是带来极大的心理负担。这个情况下，要求医生能心态平和、全面细致地去跟每个患者做好沟通，是根本不现实的。 如果医疗体制合理，医生工作负担合理，也没有道德和利益的冲突，作为人类生命的挽救者，其心态其实应该是非常积极，非常阳光的，自我满足感应该是最强的。可悲的是，对部分医务人员进行的调查表明，有32%的医护人员存在不同程度的抑郁症状，而且女性高于男性，护士高于医生，等于十个医护人员可能有三个就存在抑郁症状。除了影响其自身的健康，这更会成为医疗过程中的隐患，影响医患的有效沟通，导致关系紧张。 在当前的状况下，应该如何重建医患之间的信任呢？ 从心理学上讲，冲突双方建立信任的基础是首先要对矛盾的根源达到一个比较一致的认知，而这个认知必须建立在真实的基础之上，而不是基于偏见和误解。对于重建过程，媒体的作用会是很大的。比如非典时期，媒体对白衣天使的报道感动了无数的中国人，树立了医护人员的崇高形象，使他们一度成为民众心目中“新时期最可爱的人”。如今医患关系的问题比当时的情况要复杂。但尽管如此，还是希望媒体能尽量公正、全面、真实地展示医患双方的处境，明确指出具体、个别的案例可能是医生的责任，或患者的责任，但大多数情况下，这个矛盾是当前社会医疗体制的根本缺陷造成的，双方都是受害者。让大家更清楚的认识到小平同志的话，没有天生的坏人，好的制度，让坏人变好人，坏的制度，让好人变坏人。只有当这样一个正确的心理认知建立起来之后，才能形成一种互相谅解、互相支持的局面，才能引导大家合力去推动体制的改变，从根本上解决问题。情感上讲，仇恨是很容易、也很快就能激发的。街上两个人一言不合，可能就会大打出手。相比之下，理解、关爱、体贴等积极感情的培养却是更为缓慢和困难的。 从医院这个角度上，要尽快有效地降低医生（包括护士）的工作和心理负担，只有这样，才能有效提高他们的诊治质量，使他们有能力去学习和实践新时期下的医患模式，在疾病诊治中更多考虑病人的自主权和知情权，能重新聚集情感资源，有热情和耐心，利用移情的方法，给予患者更多的人文关怀。当前的社会风气过分强调财富，逼迫医生也以提高收入为主要的生活目标，这就跟医疗的道德目标造成很大的冲突。应该通过其他的方式，比如从名誉上、其他待遇上提高医生的社会地位和声望（如旅游门票打折），使医生有其它赢得自尊的方法，降低其借医疗敛财的动机。 不论什么类型的冲突，如果在基本面上化解了核心矛盾，小的方面是可以借助道德的力量来处理，达到一种和谐结局的。但是，道德力量在面对巨大的经济利益、人身利益和强烈的感情伤害时，基本上是起不到决定性作用的。对医疗纠纷，其实是有比较明确的法律的。少数的医疗事件，或者是患者恶意挑战法律，或者是医院企图推卸其应有责任，必须在法律的框架下去解决。对于大多数的纠纷，走到法律这个层面其实并不合适。法律的诉讼周期很长，耗资不菲，一般民众不愿、也不易去启动法律诉讼。在当前医疗体制短期不能得到根本性改变的情况下，介于两者之间的第三方调解制度还是最好的。所以，从政府角度上，要尽快落实第三方调解机制的建立。独立于医院和患者之外的第三方调节机制，能以权威的方式处理事故鉴定，确定理赔方案，医患双方基本不见面，就能避免很多的矛盾和冲突。当患者的不满，有一个畅通的渠道去宣泄和解决，企图借闹事谋利的想法就不易出现了。 政府当前的一些措施，其实并不可取，比如每个医院都进驻警力。这本身只能加剧患者心理上的对立情绪。控制了一个人的行动，并不能真正控制他的内心。危险的心理情绪受到压抑，隐藏起来，会在其他的场合以其他方式爆发出来，造成更大的危害。其实，为保护医生的人生和生命安全，更合适的方式是成立特殊的安保小组，当某个医院发生了可能危害秩序的医闹事件时，能做出快速反应，到达现场控制局势。预先假设到处都会发生冲突，而进行全面威慑，这不是解决人民内部矛盾的好方法，耗费巨大，效率不高，注定是不能持久的。 |
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