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误区一：老药不如新药？ 奎尼丁的使用已近百年，而普鲁卡因胺的应用也有50年历史。20世纪60年代，利多卡因在心肌梗死室性心律失常中得到广泛的应用；80年代，普罗帕酮、氟卡尼等药物的应用，使I类抗心律失常药物发展到了顶峰；但90年代初，因应用I类药物升高器质性心脏病的总死亡率，学者转而开始关注III类药物的发展。 在临床用药过程中，不少医生认为虽然Ⅰ类药物抗心律失常有效，但对减少死亡无益甚至有害，因此，即便对无心脏结构、功能异常的患者也放弃应用。但实际上，对Ⅰ类药物不利的临床研究都是针对心肌梗死、心力衰竭患者的，只要患者不属于这两种情况，Ⅰ类抗心律失常药还是必不可少的一线治疗药物。而且索他洛尔、伊布利特、多非利特等新药并不一定优于利多卡因、普罗帕酮、胺碘酮、维拉帕米等老药。 误区二：利多卡因惨遭淘汰？ 20世纪60年代利多卡因广泛应用于急性心肌梗死（AMI）室速、减少室颤的发生。但90年代起发现，其院外抢救室颤复苏的存活率不及胺碘酮；应用利多卡因抢救室速/室颤，发生心脏停搏者较多；纠正室速的有效性不及其他抗心律失常药，因而美国指南将AMI应用利多卡因降为IIb级推荐。 但事实上，指南与现实之间仍存在差距，目前利多卡因仍在临床中经常使用，并非已被淘汰。AMI中发生室性心律失常虽然不常规应用利多卡因，但并非禁用。AMI患者PCI后、应用β受体阻滞剂后，仍频发室早、反复室速甚至电风暴者，应加用利多卡因。但应用时，需注意监测患者的血钾水平，因为AMI后的低钾血症可降低利多卡因的疗效。 误区三：普罗帕酮安全无害？ 20世纪80年代普罗帕酮广泛应用于临床，属于Ic类抗心律失常药物。1990年CAST试验结果公布，学者注意到在AMI后伴室性期前收缩的患者中，应用I类药物虽可使室性期前收缩减少，但总体死亡率上升，心脏停搏发生率增加，引起了对抗心律失常药物治疗效益与风险关系的评估。普罗帕酮静脉注射剂在美国和英国均未获上市批准。 结构性心脏病、病窦综合征、房室传导阻滞、束支传导阻滞、哮喘等患者，应慎用。但普罗帕酮可作为无结构性心脏病的阵发性房颤、室上速、室速的主要用药（需注意排除Brugada综合征）。静脉注射70～140mg/10min，能有效终止特发性室速、阵发性室上速（WPW综合征、房扑、房颤）。对于阵发性房颤发作2小时不自动复律者，顿服300～60mg在6～8小时内，转复率可达70%～80%，但初次需在医生的监护下服用。 误区四：β受体阻滞剂应足量、长期？ β受体阻滞剂是目前唯一可长期应用的抗心律失常药物，已被证实可降低心律失常患者的总体死亡率。长期、足量应用可使充血性心衰、心肌梗死、心源性猝死患者获益。若间断用药，或突然停药，β受体反应上升，可导致高交感活性。β受体阻滞剂临床应用的证据水平如表1。 表1 β受体阻滞剂临床应用的证据水平 误区五：胺碘酮是安全的“万能灵药”？ 由于胺碘酮对心肌内层、中层、外层的复极延长是相对均一的，因此，应用后很少发生其他三类药导致的 QT 间期延长甚至尖端扭转型室速，加之其对室上性心动过速和室性心动过速均有效，又可以用于心肌梗死和心力衰竭的患者，很多医生认为其是安全的“万能灵药”。其实不然，对于已出现QTc延长、低钾血症的患者，也会出现尖端扭转型室性心动过速；获得性或遗传性长QT综合征患者应慎用。快速静注或短时间大剂量使用可产生扩血管作用，而引起低血压。长期口服可引起肺纤维化、甲状腺功能障碍等损伤，应定期随访。胺碘酮起效慢，中途一旦出现血流动力学不稳定可电复律，但不推荐联合应用。 误区六：心律失常以治疗为上 对于AMI合并室速的患者，曾主张预防用药，48小时内慎重预防应用利多卡因。对于遗传性长QT综合征、Brugada综合征、儿茶酚胺敏感性室速的患者，长期应用β受体阻滞剂可预防再发；对于心肌梗死、心衰合并室速患者，应用β受体阻滞剂预防心室重构，改善预后。因此，是预防为主，还是治疗为上，应仔细权衡利弊后再使用。 误区七：联合用药更常见 2015年ESC室性心律失常和心脏性猝死的指南建议，若单药治疗无效，可联合应用。对于频发室速，可联合钠通道和钾通道阻滞剂（如美西律+索他洛尔、胺碘酮+氟卡尼/普罗帕酮）。β受体阻滞剂与胺碘酮联合，可用于ICD频繁放电者。胺碘酮联合雷诺嗪，可提高房颤转复率。 但抗心律失常药物联合应用时，应格外当心，不仅要关注对窦房结自律性、房室结传导性、心肌收缩性的抑制，更要关注对QTc间期延长的协同作用，尤其对于女性、心力衰竭、器质性心脏病患者；同时在应用大环内酯类抗生素及三环类抗抑郁药等可延长QT间期的药物时，更应注意加强监测。 总之，抗心律失常药物和其他药物联合应用时，应留意相互的不良作用及配伍禁忌，切不可盲目运用。 误区八：所有心律失常必需干预 在用药之前首先要筛选出无需干预的心律失常，包括体检时发现的早搏、无症状性心动过速、心室率不快的房颤、血流动力学稳定的心律失常、无不良严重后果的心律失常。对这些患者应当以“打消顾虑”为主，教育其定期复查、自我监测脉搏以评估心律失常。 症状性、血流动力学不稳定的阵发性室上速、室速，危及生命的多形性室速，存在潜在风险的心律失常（如2:1的房室传导阻滞、离子通道病）等，需要给予干预。 误区九：忽略基础疾病和病因治疗 器质性心脏病引起的室早或非持续性室速不是引起猝死或增加死亡率的直接原因，仅仅是基础心脏病（如心梗、心衰等）的临床表现。某些心律失常（如低血钾、低血镁、洋地黄中毒及抗心律失常药物致心律失常作用等）可能是暂时性的，去除诱因后可迅速消失。室早是否需要治疗取决于临床症状和（或）预后，有室早并非都有器质性心脏病。没有器质性心脏病的室早多为良性，预后良好。根据心律失常加年龄，武断地把老年人室早归因于冠心病、年轻人室早归因于心肌炎/心肌炎后遗症，都是缺乏科学依据的。 误区十：抗心律失常就是单纯的“抗律” 多数抗心律失常西药疗效欠佳且副作用明显，如胺碘酮疗效确切但存在严重心外脏器的毒副作用；缓慢心律失常的治疗多缺乏针对性西药。在东汉时期，医圣张仲景《伤寒杂病论》中便记载了对心律失常的认识和治疗方药：“心动悸，脉结代，炙甘草汤主之。”在对心律失常的病因病机、治疗用药上，中医学具有丰富的经验，其更强调“调律”，依据患者的个体差异，因人而异，因此我们应充分利用中医药宝库，发挥中医药优势。 |
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