1天内发作3次室速怎么办？专家详解处理流程

*仅供医学专业人士阅读参考

心室电风暴的处理技巧学起来！

室性心律失常风暴（ventricular arrhythmia storms）是指24h内发生2～3次甚至更多的室性心动过速和/或心室颤动，引起严重血流动力学障碍而需要立即电复律或电除颤等治疗的急性危重性症候群，简称电风暴（electrical storm）。由于其死亡率高、处理棘手、预后恶劣而倍受临床关注。

然而，电风暴的处理并非无据可循，在第23届南方国际心血管病学术会议（SCC 2022）上，汕头大学医学院第一附属医院的王欣教授就这一问题做出了讲解。你还在为处理患者电风暴而头疼吗？

一、病理生理学机制

心室电风暴三联体（triad）由致心律失常基质、自主神经失衡和急性触发因素之间的复杂相互作用组成。

心室电风暴的三要素包括：

诱发因素：冠脉缺血、电解质/代谢素乱、毒物/药物、缺氧；
电生理底物：心肌瘢痕、致心律失常基质；
自主神经失调：交感神经活跃过度或迷走神经活跃缓慢。

治疗的理论基础是病理生理学机制。在治疗上我们要兼顾以上三个要点进行治疗，才能真正终止心室电风暴。

二、临床表现

心室电风暴分为单形性室速和多形性室速两种：

多形性室速和室颤见于急性缺血、电解质紊乱、QT间期延长和遗传性疾病；
单形性室速是一种由非均匀心肌瘢痕导致的折返性心律失常。

三、心室电风暴的处理流程

评估及去除诱因

血流动力学不稳定：实施高级心脏生命支持，并进行有效的心肺复苏；
无脉性室性心动过速或室颤的患者：应紧急进行除颤；
发作前和后的心电图对比，要注意QT间期：鉴别尖端扭转型室速，硫酸镁为特效药；
进行系统评估，寻找可逆病因：迅速纠正电解质紊乱，尤其是低钾血症和低镁血症；
怀疑心肌缺血，应进行心导管介入进行评估：需要迅速发现失代偿性心衰缺氧以及对于抗心律失常药物不依从等情况。

在这里需要再来学习一下QT间期的辨别：

图1 多形性室速伴或不伴QT间期延长的心电图

QTc间期校正值（QTc）：传统的QTc>440ms作为QT间期延长的界值，但实际上有10~20%的正常人超出这个范围；正常值男性为470ms，女性为480ms，不论女性或男性，QTc>500ms都属于明显的异常；计算校正的QT间期常用的有Bazett公式（QTc=QT/RR）和Fridericia公式。但是QTc计算复杂，我们如何快速目测QT正常还是延长呢？

这就不得不提到Michael Ackerman在2017 美国心脏病学会（ACC）年会上提出的QT间期测量的“五颗珍珠”。其中有提到：如果QT间期<1/2 RR间期，QTc将<460ms。也就是说，在多形性室速中，QT间期小于RR间期的一半，则QTc小于460ms，为正常范围。

另外需要注意的一点是，冠脉缺血时出现的电风暴该如何处理呢？《2019欧洲心律学会（EHRA）急性冠脉综合征和血运重建紧急情况下的心律失常管理共识》对急性心梗再灌注前、中、后出现室性心律失常的处理提出了建议：

再灌注前，对于表现为复发性室速/室颤的心肌缺血，建议及时进行完全（甚至分期）血运重建；

再灌注后48小时内，VF和/或多形性VT多由于急性心肌缺血所致，此类心律失常多提示再灌注不完全或首次PCI后缺血复发（如支架内血栓），而单形性VT通常被认为是已经存在的致心律失常基质所致（如心肌瘢痕）；

48小时后出现的室速要及时冠脉造影再次评估是否存在不完全的血运重建和残余缺血区域。

药物治疗

《2020室性心律失常中国专家共识（2016共识升级版）》指出了四种药物：胺碘酮、β受体阻滞剂、尼非卡兰、利多卡因。总体原则是：负荷、足量、联合。

β受体阻滞剂：交感神经系统激活是电风暴发生和维持的核心。β受体阻滞剂通过选择性或非选择性阻断β受体来抑制交感神经激活而不会影响血流动力学，β受体阻滞剂是电风暴处理的基础和首选药物。临床上电风暴发生时β受体阻滞剂较少被用到一方面是由于大多数情况下胺碘酮及利多卡因均有效，另一方面考虑到心功能不全、心率缓慢、低血压等副作用，但王欣教授的经验也提示我们：β受体阻滞剂在临床真实世界中应用明显不足，电风暴患者应重视早期发现交感兴奋的迹象，及时用β受体阻滞剂，尤其是ICD电风暴患者β受体阻滞剂起着重要作用，通常可与胺碘酮联合应用。
胺碘酮：III类抗心律失常药物（钾离子通道阻滞剂），同时可以阻断钠通道，是治疗心室电风暴有效的药物之一。研究显示：对于室速引起的院外心脏骤停，胺碘酮比利多卡因的住院存活率更高。胺碘酮与受体阻滞剂常常联合使用。频繁室速室颤时，相当于心肺复苏时，可负荷量300mg稀释后快速静注。维持胺碘酮静脉维持量如出现室速室颤，可立即再负荷静推一次。
利多卡因：地位有所下降，适用于胺碘酮无效或不适用时，多考虑抗心律失常药物联合治疗，如胺碘酮联合利多卡因（ⅡaB）。其优点是适合于包括QT间期延长的所有室速。在使用时需注意负荷量要足量，可每次50-100mg，维持量不能过小，可到4mg/min。
尼非卡兰：单纯阻断钾通道，非QT间期延长所致的室性心律失常可选用。

另外还有一些特殊情况的用药，见下表：

表1 药物治疗中的特殊情况用药

镇静

镇静的目的是通过镇静缓解交感神经过度兴奋。中外指南推荐积极抗心律失常治疗难以控制心室电风暴时，必须考虑深度镇静和机械通气。与丙泊酚相比，阿片类镇痛药和苯二氮卓类药物（如安定、力月西）的负性肌力作用小；镇静除了直接抑制心律失常发生外，还可以为医生争取时间，以确定可逆原因。在气管插管前可先试用安定静推镇静，有些电风暴可中止，免于深度镇静和插管。

顽固性电风暴使用深度镇静的疗效的临床研究显示：回顾性纳入了美国13个中心（2007年1月至2018年7月）因顽固性电风暴需要深度镇静和机械通气的患者，116例患者静脉给予咪达唑仑或丙泊酚和神经肌肉阻滞药，然后镇静药和阿片类药物静脉维持深度镇静状态。主要终点是对镇静的急性反应，按经验定义为镇静后15分钟内电风暴终止，且24小时内未反复发作。结果显示47%患者有急性反性，电风暴中止，53%患者无急性反应。有急性反应者较无反应者院内死亡率下降55%。

血流动力学支持

药物常规治疗失败时，应在血流动力学不稳定早期就考虑采用机械血流动力学支持。体外膜氧合（ECMO）和或IABP其他机械支持系统在心脏手术或介入治疗后有助于终止儿茶酚胺引起的电风暴，同时恢复循环。ECMO是治疗顽固性电风暴的一种选择，通常作为通向最终治疗（例如消融治疗或心脏移植）的桥梁。ECMO可以改善心肌灌注并降低左心室舒张末压，从而可能有助于恢复和维持窦性心律。

导管消融

心室电风暴中的心律失常主要是单形性室速，这种情况会因为不均匀的心肌瘢痕加重；导管消融通过均质化心肌瘢痕，抑制心律失常的发生；反复发作的多形性室速室颤的患者，如果触发室速/室颤的室早形态仅有1种或少数几种，可考虑导管消融治疗。当多形性室速/室颤由同一形态室早引起时，消融靶点通常为左室或右室浦肯野纤维网中的快速激动灶。对于一些患者，在心律失常复发和ICD电击方面，导管消融优于药物治疗。

立体定向放射治疗（SBRT）放射消融术对于药物治疗和/或消融难治的复发性室速患者或无法进行消融手术的患者已成为一种替代治疗方式。它是指引导高度聚焦的外部束放射，精准地造成明确界定的组织体积受损，通过CT、MRI、SPECT等影像学方法，再结合电生理标测获得心脏疤痕、室速异常放电的具体位置，心脏电生理专家通过计算确定消融靶区域；放射肿瘤学专家通过CT扫描转换后划定覆盖所有心动、呼吸范围的靶治疗区域，还可划定保护区域，以尽可能减少对邻近脏器的损伤。

自主神经调节

对于抗心律失常药物和镇静治疗不能耐受的患者，抑制肾上腺素能激增可能是一个关键的武器。目前有多项自主神经调节技术：胸段硬膜外麻醉（TEA）、经皮星状神经节阻滞（SGB）、胸腔镜或开胸交感神经切断术（CSD）。

胸段硬膜外麻醉为麻醉科常规操作，但双抗为操作禁忌证，因有可能硬膜外血肿可导致截瘫。

经皮星状神经节阻滞在麻醉科、疼痛科等均为常规操作。可在床旁急诊超声引导下操作，方法为：使用皮下注射利多卡因阻断交感神经节来治疗药物难治性心室电风暴。有文献显示60%的患者在治疗后24小时无室速发作，72小时内室速发作减少92%。

ICD及长期管理

在心室电风暴得到控制后，对没有植入ICD的患者行ICD植入。如果没有确定可逆的原因，目前指南建议植入ICD进行二级预防。

另外，我们建议患者院内与出院后进行心脏康复治疗，研究已证实这不会增加心室电风暴复发的风险。

图2 心室电风暴管理流程

四、病例分享

QT间期延长

患者55岁女性，感染性心内膜炎患者，转入冠心病监护病房（CCU）后心电监护示反复发作室速，立即看不发作时心电图，判断QT间期延长，予静推硫酸镁并维持、补钾，心律失常得到控制。

图2 患者发作时及不发作时心电图

四次电风暴处理

患者男，67岁，胸闷气促10余天，加重3天，诊断急性前间壁心肌梗死。冠脉造影示前降支近段闭塞，右冠后降支次全闭塞。患者共发生四次电风暴。

图4 第3波电风暴心电图

图5 四次电风暴的处理措施

如果还有第五波怎么办？下一步如何处理呢？

答案是按流程处理：EMCO、射频消融、条件允许时行自主神经调节……

五、总结

在心室电风暴的处理流程中：

评估和去除心肌缺血等诱因是基础，尤其强调尽可能完全血运重建。

药物治疗是处理心室电风暴的关键，其中β受体阻滞剂是基础用药，胺碘酮和利多卡因多联合用药，新型抗心律失常药尼非卡兰有时对电风暴有奇效。

顽固性电风暴可采取深度镇静、机械循环支持、导管消融及自主神经调节等多种治疗方法综合管理。

怎么样，你记住了吗？

本文首发：医学界心血管频道

本文作者：SCC会议记录组

本文审核：赵洁慧

责任编辑：袁雪晴章丽

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