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各位学员，大家晚上好！ 今天进行《方剂学》的第二讲，我们来看一下方剂与治法。先看一下制法相关一些情况。治也就是治疗方法，它是指临床辩证审因之后，也就是通过望闻问诊四诊之后，收集到了很多的信息，然后经过你的分析处理以后，你确定的证型知道了病因，在治疗原则的指导下针对这个病证的病因病机所拟定的治疗方法，这个就叫治法。 《黄帝内经》里面已经论述了治法的相关的理论，《伤寒杂病论》将治法具体用到了实践中，融理法方药为一体。清代的陈钟龄有一本书叫作《医学心悟》，这本书明确提出了治法，而且将治法进行了概括，分成了八法，也就是八种治疗方法，后面我会详细跟大家介绍这八法。治法在临床应用中有多层次这样一个特点。它有治疗的大法，针对某一类疾病的共性所确定的治疗方法，比如刚才说的《医学心悟》里面的八法，另外它还有具体的治法，针对具体的证候所确定的治疗方法，比如说祛热化痰、温经散寒止痛等等。治法还具有多体系的一个特点。因为辩证体系的不一样，治疗的方法也不一样，中基时讲过有六经辨证，自然就有六经的治法体系，有卫气营血辩证，就有卫气营血的治法体系，还有三焦辨证，就有三焦的治法体系，还有脏腑辩证，就有脏腑的治法体系，就是说它是一个多体系的。治法和方剂的关系在哪里呢？治法是指导遣药用方的一个原则，你制定一个原则是清热化痰，那么你选定的就是清热化痰的药物。从历史的发展来看，先有方，后有药，再有法。方剂是体现完成治法的一个主要手段，治法就确定了一个原则，然后我们选择合理的药物去达到这个手段，达到这个目的。方剂必须要针对病机，体现治法。方以药成，方从法出，法随证立，方从属于法。而且在临床上是以法来统方的，以法组方，以法遣方，以法类方，以法试方。也就是说治法是你去组织一个处方的一个指导原则。你去组织一个治疗阴虚的病人的方，我们是去养阴，如果有阴虚火热，我们要养阴清热，这个养阴清热就是一个治法，就是一个指导原则，你是在这个指导原则的基础上去组织药物，然后再把它们组合成一个处方，比如养阴清热的知柏地黄丸。 我们来看一下清代的大医家陈钟龄的《医学心悟》，这本书很薄，价格也很便宜，这本书是陈钟龄先生毕生经验的一个精华，大家有兴趣的可以买回来看看。这本书第一次完完全全的总结了前人的治疗方法，第一次提出了八法，他归纳出八种治疗大法：论治病之方,则又以汗、和、下、消、吐、清、温、补八法尽之。他说如果要说到这个治病的方法，都逃不开这八种方法，就是汗、和、下、消、吐、清、温、补八法。 汗法 所谓的汗法，简单来说非常简单，就是通过发汗的方式去治疗疾患，通过开泄你的腠理，调畅你的营卫，宣发你的肺气等作用，使在表的六淫邪气随汗而解的一种治法。发汗只是一种手段，目的是要把六淫的邪气散出去，驱除出去。按照中医的理论就是其在皮者，汗而发之。就是病邪在皮肤肌表之层，比较浅的位置时，用发汗的方法把它驱除出去。它适应什么样的病证呢？首先是外感表证，也就是外感六淫邪气造成的这种表证，比如说感冒。还有就是麻疹的初起疹发不畅，就是麻疹刚刚发生的时候，疹子有一些了但是发得还不多，就是在肌层发不出来，这个时候用一点发汗的药，其实就是把邪气宣发出来，让它完全发出来，麻疹就搞定了。当然现在麻疹的病人很少，因为都打预防针，基本上是没有麻疹病人了。再一个，水肿的初起，腰以上的水肿，就是所谓的阳水水肿，水湿在皮，是腰以上的水肿，而且明显伴有一些表证，就是象外感六淫这样的表证的，这个我们叫风水水肿，这种水肿我们也可以用汗法去治疗。水液在肌表，汗一出，水就流出来了，水肿自然就消掉了。第四种，疮痈初起有寒热表证的。疮痈初起就是长疮长疖子，在早期阶段又有寒热表证，就是有恶寒发热这样症状的，也可以用汗法。再一个疟疾痢疾见恶寒发热、头痛身重等表证的，也可以用汗法。 总的来说一句话，大家记住，病邪在表就可以用汗法。只要是有发现病邪在表的症状的，有恶寒发热这样症状的，我们都可以用汉法，而且是应该用汗法。其在皮者，汗而发之，这就话就是一个总的概括。就是病位在表，病邪比较浅，你不能用清法，把它清到里面去了，不是越搞越严重了，你直接把病邪从肌表赶出去，怎么赶？通过发汗的方式把邪气赶出来。所以这类的疾患都可以用汗法去治疗。这个临床上涉及到非常多的疾病，比如颈椎病、面瘫、肩周炎、感冒、麻疹、长疖子、皮肤疾病、荨麻疹等，这一类的疾病只要是你发现它的症状显示邪气在表，你不要管他什么病，都可以用汗法。一发散，汗一出，ok，邪气带出来，疾病搞定了。所以中医治病，大家永远记得，我们治得不是病，治得是证。我们是去发现它的矛盾在哪里，矛盾在表层的，我们就通过发汗的方式把矛盾解决掉，把这个邪气清除出去。我们很快要学到的麻黄汤、桂枝汤都是发汗解表方。比如说麻黄汤，为什么说麻黄汤既可以治疗感冒，又可以治疗肺炎，还可以治疗荨麻疹、咳嗽、颈椎病、面瘫，它可以治很多的病，还可以治疗水肿，为什么？因为这个病它现在所处的阶段就是病邪在表。所以说一个方子可以治很多病，这个就叫作异病同治。就是因为它的病邪在表，发汗不是目的，发汗只是手段，是通过发汗的方式去达到一个驱邪的目的。 汗法根据病邪性质的不同，有辛温发汗和辛凉发汗。比如麻黄汤就是辛温发汗，银翘散是辛凉发汗。这都是我们接下来要学习的方剂。辛温发汗是针对寒凉的病邪在表的，辛凉发汗是针对温热的病邪在表的。根据病人的体质情况，病人本身在生这个病之前身体有阳虚的、有气虚的、有血虚的，我们还可以加一些扶正的相关的药物，这个叫扶正解表。比如阳虚的人得了一个风寒感冒，我们在辛温发汗的同时还要加一些温阳的药物。 在用汗法的时候要注意一些问题：第一，要辨清病邪的性质是寒还是热，寒热千万不能搞错，用错了出大问题。第二，汗法使用中病即止，切勿过量，一般1~3副，最多不超过5副。出汗出太多，容易伤津液，甚至会伤阳，甚至会阳脱，会死亡的。所以说用发汗的方法是要辩证非常准确的，效果很好来得快，但是用错了是要出大问题的，而且不能长期用。第三，要兼顾兼加的病证。就是说病邪在表的同时，是不是还有其他的问题，你要考虑到其他的问题。身体本身体质有阳虚的、有气虚的、有血虚的，你要兼顾到这个。还有其他病邪的，你也要考虑得到，表里同病的也要考虑得到，在表用汗法，在里，你也要照顾到该用什么治疗就用什么治疗。不能说你只解决表面的问题不解决里面的问题。第四个也是特别要注意的，发汗的药一般都不宜久煎，比如银翘散。就是用来发汗解表的药，煎煮的时间都不要长了。特别是辛凉发汗的药，它们大部分有芳香的气味，用现在的话说就是含有挥发油，煎煮时间一长，挥发油都煎没了，药服下去一点效果都没有。所以一般解表的药，水开了煮10分钟就可以了，绝对不能时间煮长，不像补的方剂，水开后要煮半个小时。这是注意的四点。 吐法 吐法就是让人呕吐，呕吐不是目的，呕吐也是一种手段，通过这种手段达到让病邪通过吐排解出来的目的。是通过涌吐的作用，使停留在咽喉、胸膈、胃脘的痰涎、宿食以及毒物等从口中吐出来的一种治法。第一个适应于中风的痰壅、宿食的壅阻胃脘、毒物尚在胃中的、痰涎壅盛的癫狂、喉痹，以及干霍乱吐泻不得，属于病情急迫而又急需要吐出的病证；第二个适应证的特点是病位居上，中焦以上，包括中焦，病势比较急暴，体质是很壮实的人才可以用，而且内蓄有实邪的病情。 吐法现在用的非常非常少，几乎没有人在用，病人吃药以后让他吐的稀里哗啦的，病人接受不了，所以现在很少有人用吐法，但是古代有这么用的，比如吃东西不消化。我记得小的时候，我们那有个人，吃的牛肉，那个时候很穷，不要说吃牛肉，就是猪肉都很少有的吃，几个月才吃一次肉。刚好有一头牛被摔死了，他就吃了很多很多牛肉，结果牛肉不消化，停留在胃里，恶心、呕吐、腹泻、腹痛、高烧不止。后面拉也拉不出来，吐也吐不出来，还是高烧腹痛，这就是我们中医讲的食积，也有可能是现在的肠梗阻一类的疾患，但是那个时候检查手段比较差，也没有确诊是什么病，但是症状肯定是符合我们中医的食积的。他开始看了很多地方的病，看了很多地方都没有好，在家里痛苦了十多天，后来有个女性的老医生就用了药物让他去吐，药还比较特殊，其实都不是药，用的粪便直接灌进去，很恶心，结果病人不停的吐，哇哇的把胃里的东西全都吐出来，居然还吐出了没有消化的牛肉。吐完以后，虽然很恶心，但是病人身体完全恢复了正常。这就是吐法，虽然他用的不是呕吐的药，其实有很多可以让人吐的，大便太恶心，比如肥皂水也可以让人吐。这样的方法现在显得好像不人道，就很少有人去用。 吐法使用的时候要注意的，身体一定要强壮的人。如果身体很虚弱的，比如孕妇、刚生完孩子，这些人都不能用的，小孩子要慎用。再一个，吐完以后，对脾胃的损伤很大，本身脾胃就损伤了，这个时候要调整脾胃，要用养胃、健脾的药。如果用的药使病人不停的吐，吐不止，但是已经不需要吐了，怎么办呢？有止吐的方法，用冷稀饭或冷开水喝下去，或者用姜汁来冲服麝香，可以达到止吐的目的。当然，现在吐法几乎很少有人用，我还从来没有用过，曾经有一个癫痫的病人我考虑用吐法，最后还是没有去用。大家要知道这个方法，吐法曾经在中国的中医的治疗历史上是有一席之地的。 下法 下法所谓的下，很简单，就是通利大便，通过泻下、荡涤、攻逐的作用，泻下是去除胃肠食物停积的糟粕，荡涤是去除宿食、水饮和痰饮，攻逐是去除淤血或者是积水，使停留在胃肠的宿食、燥屎、冷积、瘀血、结痰、停水从下窍而出去，以去邪除病的一类治疗方法。很简单，就是让病人拉肚子，病人拉肚子去排出邪气的一种方法，一般适用于大便不通的，大便不通不是便秘那么简单的，比如肠梗阻大便不通、阑尾炎的大便不通、胰腺炎的大便不通，很多原因会引起大便不通，这种大便不通往往会高烧、腹痛；第二种燥屎内结或热结旁流，都是严重的大便不通，热结旁流就是热很甚，大便都变硬了，只有大便和肠之间有一点点缝隙，水液可以流出来；再一个停痰留饮，就是身体里有痰邪、有饮邪，在胃肠里总是排不出来，现在很多慢性肠炎，很多时候要去考虑有痰饮的存在；瘀血积水、宿食不消以及虫积，这些都可以通过下法去治疗。根据病邪的性质种类以及正气的强弱，分了寒下、温下、润下、逐水以及攻补兼施。对于这种下面不通，如果因为热性的原因引起的，我们用寒下的方法；如果是因为寒性原因引起的，我们用温下的方法；如果是简单的便秘，润下就可以了；如果是痰饮水湿，我们用逐水的方法；如果有邪又有正气虚，我们要攻补兼施。 下法在使用过程中要注意的，首先要分清楚什么原因，要辨清病邪的性质。如果不遵守，滥用就会出大问题。本来是寒邪，用了寒凉的药，就完蛋了，出大问题，结的越厉害。这里面有一些急腹证，像阑尾炎、肠梗阻，是很危重的，用错了是会死人的；第二个要中病即止，慎勿过量，固护正气。下法是会消耗正气的，病好了就不要用了。比如我之前看的一个，我所在科室护士长的婆婆，元宵节吃了很多元宵，吃了两碗，老人家很喜欢吃甜的，吃了以后肚痛的不得了，当晚就送急诊了，送到九江医学院的附属医院普外科治疗。一检查发现是肠梗阻，腹痛，大便不痛，高烧。老人家不愿意手术，先用保守治疗，西医这种病都是手术的。熬了四、五天，又是禁食、又是灌肠，大便仍然不通，还是高烧、肚子疼，越来越严重，最后一定要给她做手术，后来把我请过去。我一看就是大便不通嘛，就用下法，用了大承气汤，只开了一包药，下法药绝对不能太多了，真正的下法，这种重症，只能开一包两包，一般是开一包。我是下午去看的，结果吃了两个小时以后，肚子痛的不得了，厉害的很，赶紧打电话给我，我说没事的，马上应该就要拉了，再过了半个小时，不得了了，一拉拉了一床臭气熏天的大便，拉了大便以后，当天晚上体温就开始下降，到了第二天早上体温就恢复正常，下午就出院回家了，就这么简单。注意下法，要中病即止，切勿过量，要固护正气，要不然用多了，吃个两三天，不停的拉肚子，人就会拉虚脱。 和法 和法是通过和解与调和的作用，使半表半里之邪或脏腑阴阳表里失和之证得以解除的一类治法。和法是一个很有高度的方法，调和阴阳，调和营卫，调和气血，调和表里，调和脏腑，调和半表半里之证。严格来说，中医所有的治疗方法都可以说是调和之法，但是这里说的和法是狭义的和法。我记得北京有个非常出名的医生特别喜欢用和法。和法在《内经》里就有，《内经》里说“和为圣度”当然这个“和”是指大的和法，所有的病是以和 为贵的，就像我们做人一样，以和为贵，大家都太太平平的，身体自然就健康，五脏六腑就平平安安的，大家都相安无事，身体当然是健康的，表里内外、气血阴阳都是和和气气的，都是正正常常的，当然什么问题都解决了。 狭义的和到底是什么呢？“寒热并用谓之和”，就是既用寒药又用热药，这个称之为和法；“补泻合剂谓之和”，既用补药又用泻药，放在一起用，这个也叫和；“表里双解谓之和”，既用解表的药，又用治里的药，这个也叫和；“平其亢逆谓之和”，哪个地方太过了，我去把它抚平一下，这个也叫和法。这个就是具体的和法。这四句话是戴天章在他的著作《广瘟疫论》里说的，这句话说的很有水平，“寒热并用谓之和, 补泻合剂谓之和, 表里双解谓之和, 平其亢厉谓之和”。大家注意，补而不滞，滋而不腻，补而兼通，这个不是和法。 和法从临床来说常见的有三类：和解少阳、调和脾胃、调和胃肠，这三种在临床上是使用的最多的。第一个就是邪犯少阳，所谓的邪犯少阳，是《伤寒杂病论》里六经辩证的一个病，叫做“少阳病”，所谓的少阳病，就是病在半表半里，这个概念大家现在可能听起来有点糊涂，《伤寒论》里有邪在表、有邪在里的，既不在表又不在里的，就叫半表半里，这就是所谓的少阳病，这个病就需要和解少阳，以后我们讲《伤寒论》的时候再继续讲。 肝脾不和的，肝旺侵犯了脾土，肝木克伐脾土即所谓的肝脾不和，我们要调和肝脾；还有肠寒胃热，胃表现出来是个热症，而肠表现出来是个寒症，这其实就是寒热并用，叫调和胃肠。 温法 温法是通过温里祛寒的作用，以治疗里寒证的一类治法。所谓的里寒证有两种情况：一种是寒从中生，里面阳气不够，里面生寒的；还有一种是外寒直接侵袭到里面的，也叫里寒证。针对不同来源的治法，外来之寒温痹兼散，也就是外面来的寒我们用温的方法，还要用散的方法；如果是内生之寒，用温的同时必须用补，即补阳。具体的有温中祛寒、回阳救逆、温经散寒。在使用的过程中要注意的，《黄帝内经》中讲“壮火食气，少火生气”，也就是说不要用过猛的大燥大热的药，不然的话会耗伤气津。再一个，真热假寒之证千万不可以用。 清法 清法是通过清热、泻火、解毒、凉血等作用，以清除里热之邪的一类治疗方法。热证分实热和虚热。实热又有经热、又有郁热、有热毒、还有热结。经热就是散漫之热；郁热就是蓄聚之热；热毒有壅遏气血的、腐败血肉的，局部红肿热痛或见脓血，热毒还有热陷心包的，心神病变、甚则神昏、精神异常；热结有热实互结、瘀热互结、痰热互结、水热互结，不同的情况有不同的治疗方法。虚热就要养阴清热。 清法临床常见的有清气分热、清营凉血、清热解毒、清脏腑热、清退虚热等方法。使用时要注意：第一，不可滥用，要固护正气；第二，真寒假热证千万不能用。 清法在临床上涉及到非常多的疾患，时间关系我们不讲那么复杂，回头在讲具体方剂的时候，每个章节都要讲到这些。 消法 消法是通过消食导滞、行气活血、化痰利水、驱虫等方法，使气、血、痰、食、水、虫等渐积形成的有形之邪渐消缓散的一类治法。也就是使成团成块的东西消散开的一种方法，涉及到许多重病、包块类的疾患。适用于饮食停滞、气滞血瘀、癥瘕积聚、水湿内停、痰饮不化、疳积虫积以及疮疡痈肿的初级阶段等病证。常见的消法有消食、理气、理血、祛湿、化痰、驱虫等。使用注意：治宜缓图，难以速效，特别是包块、肿瘤这一类的，要缓慢的解决。经常和补法结合用，消法也是耗气的。 下法和消法都可以消除有形的实邪：气、血、痰、食、水、虫等，但是下法病位以胃肠道为中心，少数如胸水偏于上的也可以用，病程短、病势急，正虚不明显。消法的病位全身都可以出现，病程长、病势缓，而且一般是邪实正虚的状态。这是它们的共同点和区别。 补法 补法是通过补益人体的气血阴阳，以主治各种虚弱证候的一类治法。结合脏腑又有不同的脏腑气血阴阳之虚，适用于虚证和正虚感邪，有补气、补血、气血双补、补阴、补阳、阴阳双补。使用注意辨清虚损证候以及涉及的脏腑，不可滥用补法；应善用通补，而不宜呆补，就是要达到补而不滞（补药比较滋腻，在补的药中一定要加入行气导滞、健脾类的药物，这样才不会造成补而呆滞的情况），这点是大家要注意的。比如说还讲到的善补阴者，必于阳中求阴；善补阳者，必于阴中求阳；补阴的同时要配合一点补阳的药，补阳的同时要配合一点补阴的药。补血的同时要补气，养阴的同时要加上养阳的，还要加一些行气的、健脾的药。 再一个大家一定要注意，这八个方法高度概括了所有的中医的治疗方法，具体的每一个小的治疗方法全部可以划到这里面去，它是个总的概括，而且八法之间并非孤立，在临床中常结合运用，产生具体的治法。在《医学心悟》“医门八法”中说：“一法之中，八法备焉，八法之中，百法备焉。”一种方法中兼备了八种方法，八种方法之中兼备了百种方法。这就提醒我们组方用药的时候千万不要呆板，要考虑到病人的具体情况灵活运用。现在有太多的医生把问题想的太简单了，一定要说：这个病人就是阳虚、这个病人就是阴虚、这个病人就是气虚、这个病人是风寒、这个病人是风热，其实很多寒热虚实夹杂，阴阳气血错杂的病人，几乎都是这样的，没有一个非常简单的就是一个单一的情况，所以用单一的方法去处理复杂的情况，是解决不了问题的，一定要全面的考虑病人的情况。社会很复杂，现在病也很复杂。 八法和八纲之间有什么关系呢？我们在讲《中医诊断学》的时候讲了八纲辩证，就是分寒热、虚实、表里、阴阳，寒证可以用温法，热证用清法，实证可以用汗法、下法、吐法和消法，而虚证用补法。 今天的课就讲到这里，大家再把思路捋一捋，八法一定要记住，遇到什么情况应该用什么方法，把原因弄明白再能去选择处方，或者是自己组方，这样才能达到比较好的治疗目的。 今天的课到这里，感谢大家的收听！ （文字：涂登辉、祁含春、尹军 校稿：刘琼） |
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