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小刘，男性，80后未婚苦逼白领，拿着不多不少的一份薪水，平时经常加班，几乎很少运动。小刘是肉食动物，平素只要有肉吃一般心情都不会太差，然而最近小刘比较郁闷。刚学会炒股不久，买的股票个个见绿，这还不算，上个星期公司体检结果出来，小刘查出患有脂肪肝、胆囊多发结石。到某三甲医院找专家就诊后被告知需尽快行微创胆囊切除手术，由于心存顾忌，他又多方打听，来到我们医院咨询保胆取石手术。这下小刘彻底没了方向，他对股市、医院等各类专家的质疑愈加严重。 确实，对于多数人，特别是年轻人而言，面对“胆囊结石”这个常见病、多发病，切胆还是保胆存在着诸多疑惑。 那么，切胆还是保胆究竟争议何在呢？ 切胆的逻辑 切胆逻辑产生的历史根源要追溯到Langenbuch时代。当时，由于诊断技术的落后，胆囊结石只有到了引起并发症的时候才能被发现，而且往往是致命的，死亡率非常高。没有高效的抗菌药物，也没有处理继发性内环境紊乱的技术和条件，切除病变的胆囊显然是唯一可能有效挽救患者生命的手段。德国的langenbuch医生就是在这样的背景下发明了在外科史上具有划时代意义的胆囊切除术。尽管在当时的条件下死亡仍时有发生，但与以往的坐以待毙相比，显然是巨大的进步。后来由于整体医学的不断进步，这一手术也不断完善，效果也不断提高，自然而然地成了治疗胆囊结石的“金标准”。此时的治疗胆囊结石的逻辑很简单：因为胆囊产生了结石，结石反过来破坏胆囊并危及生命，切除是唯一选择。之后，随着科技进步，新的诊疗手段，特别是B型超声仪器的出现，使得医生在患者出现胆囊结石临床症状之时或之前就能查出结石。这种检测方法因具有准确、快速、无损伤、操作简单和多次重复等优点，为胆囊结石病流行病学及自然演变过程的分析提供了可能。有长达15年的随访结果发现，胆囊结石患者中，只有20％发生症状，80％可以终身无症状。因此有人提出了无症状结石不需要治疗的观点，并为极大多数学者所接受。但是，对于有症状结石，因为没有行之有效的非手术治疗方法，仍然主张胆囊切除。此时的逻辑是：切除胆囊不仅仅是因为胆囊内有结石．而是因为胆囊是产生结石的“土壤”。这就是著名的“温床学说”。 保胆的逻辑 首先，胆囊与生俱来，受之于父母，必有其用。这不仅仅是直觉和信念，胆囊功能的多样性已为医学科学所证实。其次，保胆手术，特别是腔镜联合胆道镜时代的保胆手术，具有手术安全、操作简便、疗效可靠和复发率低等优点。最后，人类已经显示了认识与防止胆囊结石形成的无限潜能。有关结石复发，随访时间和结果相差悬殊，这与患者选择、适应证把握、治疗方法以及手术后处理等因素有关。面对复发，我们不仅要问为何复发，更要问为何不复发，也许后者更能为我们提供解决结石复发的思路与线索。 我们的保胆原则 既然保胆的目的是保全胆囊的功能，让胆囊为人体的生理活动服务，那么保胆的原则就是要保留有功能的胆囊。换言之，“该保则保，该切则切”。具体的做法是在保胆治疗之前要确定胆囊是否有良好的收缩功能和胆汁浓缩功能，这可以通过B超和胆囊造影来判断。但是，为了满足患者个性化的需求，即便胆囊有保留价值，还要结合患者的对保胆治疗远期效果的期望值来提供治疗方案。如果患者要求保胆治疗效果是永久的，那么建议切除胆囊；如果希望胆囊能为自己服务更长一段时间，那么可以先行保胆治疗，然后预防结石复发。一旦结石复发，建议切除胆囊或再次保胆，视胆囊的具体情况而定。所以，我们的观点是：结石是否复发不应该成为保胆切胆的唯一判断标准，应当结合胆囊的功能状态和患者对保胆治疗的态度与期望值来综合判断。 |
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