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一女性患者，因腰部、右髂骨疼痛4个月，不能行走半月余，辗转求医来我院门诊疑难会诊中心诊治。查阅院外及我院门诊骨科与风湿免疫科资料，显示患者有右侧耻骨上下肢骨质破坏、右股骨颈骨折、轻度贫血、右肾积水、右肾输尿管扩张、肾功能轻度损害。 对临床医师而言，首先是问诊。追问病史，而不要完全相信此前的病历。患者开始是腰部两侧肌肉酸痛，而非腰椎骨痛。右髂骨疼痛两个月，半个月前不能行走，但无外伤。第二，更为重要的是查体。先望诊见患者为慢性病容，消瘦，给人一种恶病质的印象。凭借医师的灵感，我觉得该患者有恶性肿瘤的可能，但并非先入为主。在颈部扪诊中我发现了别人未发现的两个质地很硬的淋巴结，无压痛，可活动。于是我把右侧髂骨疼痛、股骨颈病理性骨折、耻骨骨质破坏、质地硬的淋巴结肿大、右肾积水、右侧输尿管上段扩张与恶病质联系起来，可以基本确定该患者为晚期转移性肿瘤，原发灶可能在盆腔。 在当学生时，我的导师邓长安教授常说：“查体要查出病理学的水平。”细微的体征发现，有时可以节约大量的金钱和时间，还避免了让患者受罪。该病人恶病质和硬如石头的淋巴结肿大这两点高度提示上述判断。要确定这一判断，一个最简单和最省钱的检查就是淋巴结的病理活检，确定转移癌及可能的原发灶。我没有考虑血液专科的多发性骨髓瘤，是因为患者的免疫球蛋白未降低，其中IgG还有轻度增加。 这使我想起了十多年前，一位曾被诊断为ITP（特发性血小板减少性紫癜）的患者，因治疗效果不好请我会诊。我在查体中发现了之前未曾发现的颈部肿大淋巴结，质地硬，遂认为该病人并非ITP而是癌症引起的继发性血小板减少。后来，病理活检证实是肺癌淋巴结转移。 通过几十年的临床实践，我体会到，问诊、查体基本功是最重要的，是当好医生的基础。它的重要性超过各种高精尖的检查与化验。问诊可以问出病理生理的水平，体检可以查出病理学的水平。比如说，淋巴结的扪诊可以扪出淋巴结肿大的病理学的改变，炎症、淋巴瘤、转移癌的手感是完全不同的。做好问诊和查体可以避免误诊和漏诊。
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