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第255条 腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。 导读：历代伤寒学者对《伤寒论》多有注释，受个人认知所限，不免有所偏颇，读者需取其精华，去其糟粕，结合临床，注重自我理解。毕竟，尽信书则不如无书！文末有留言，大家可以发表自己的注解，一起提高！ 金·成无己《注解伤寒论》 腹满不减，邪气实也。经曰∶大满大实，自可除下之。大承气汤，下其满实。若腹满时减，非内实也，则不可下。《金匮要略》曰∶腹满时减复如故，此为寒，当与温药。是减不足言也。 清·吴谦《医宗金鉴》 本条与第254同讲。 【注】 此详申上条，互发其义，以别其治也。发汗后表已解，腹满不痛者，乃腹满时减，减复如故之虚满也，当温之，厚朴生姜半夏甘草人参汤证也。今发汗后表不解，腹满大痛者，乃腹满不减，减不足言之实满也，当下之，宜大承气汤，盖以里急，故攻里后和表也。 【集注】 喻昌曰：「减不足言」四字，形容腹满如绘。见满至十分，即减去一、二分，不足杀其势也。此所以纵有外邪未解，而当下无疑耳！ 程应旄曰：下之而腹满如故，即减去一、二分，算不得减。下之不妨再下，必当以减尽为度也。 刘宏璧曰：太阴无可下之法也，设在经则各经已无可下之理，在藏则太阴尤无受下之处，桂枝加大黄汤安能无疑乎？不知脾与胃相表里也，太阳误下，太阴受邪，适胃有宿食，则脾因胃之实而实，亦即因太阳之邪而痛矣。既大满大痛，已成胃实，又非此汤之所能治，故宜大承气汤也。 清·柯琴《伤寒来苏集》 下后无变证，则非妄下。腹满如故者，下之未尽耳，故当更下之也。 清·黄元御《伤寒悬解》 腹满时减，已复如故，此为寒也。今腹满不减，虽少减，而究不足言减，此非虚寒，是实邪也。内实，故常满而不减，当须下之，宜大承气汤也。 清·曹颖甫《伤寒发微》 腹满一证，寒与宿食之辨耳。腹满不关宿食，则按之不痛，证属虚寒，且寒甚则满，得温必减。故腹满时减者，当与温药，四逆汤其主方也。惟腹满不减则为实，按之必剧痛，即或大小溲时通，有时略减，特减亦甚微，不足言减。宿食之停贮大小肠者，则固依然不去，故宜大承气以下之，而病根始拔，按此条并见《金匮▪腹满篇》，参考之其义自见。 刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》 第255还是继承第254条，这是有联系的。这是说阳明病的腑证肚子胀满，腹满不减，肚子胀满就是总胀、持续胀满，不减就是不减轻。减不足言，即使有点儿减轻也不足道，等于没减轻，不足言是不足说。这个属实，不属虚，虚性腹胀腹满是一会儿胀，一会儿不胀，叫腹满时减。这是腹满不减，虽然减一点儿，也不足道，所以就当下之，宜大承气汤。这样的实性腹满如果有大便的不下，就属于实，要用大承气汤。 减不足言有两种解释，一种解释是针对腹满不减而说的，这个人胃肠中有燥屎，腑气不利，大便不下，因此出现腹部症状。腹部症状主要一个是满，一个是疼痛，这条突出了大承气汤证、阳明燥实证有腹满，这种腹满是实性腹满，不是虚性腹满，所以是不减的。它是有物的，有燥屎，这种腹满如果燥屎不排出体外，肚子胀满是不会减的。所以这是一个实满。减不足言，即使是刚觉减去一点儿，也不足以说是减了，还是胀满。减不足言就是形容这种腹满是不减的，即使稍微地偶尔地会减一点儿，也不足说，就是说微不足道吧，还是很胀满的。再一种解释就是成无已的解释，是对比指示，一个是腹满不减，这是实证的，一个是减不足言，肚子能减，有时胀，有时就减了。如果还减，就不是大承气汤了，就是一个虚胀，所以就不要说了。大家看看，是有这两种说法，把意思体会了就可以了。 这样的实性腹满，怎么治疗？当下之，应当用下法，应该用大承气汤。大承气汤有厚朴、枳实，能够去痞满，消胀满，能够下大便，祛燥结。《伤寒论》条文是互文见义的，大家学习《伤寒论》，不要被它的条条把我们的思想给框住了。这儿说腹满是重点谈大承气汤证有腹满的问题，但是这不是把大承气汤证都说全面了。应不应该有潮热？应不应该有手足汗出？应不应该有谵语？这些它都不说了。为什么？因为前面已经说了。所以这一条突出讲阳明病的腹满的问题，讲实满。临床上要用大承气汤治疗阳明病的实满，不可能只见肚子胀满，还有其他阳明病的主要的证候，舌苔黄，脉沉迟有力，或者说不能食，或者说还有绕脐痛，应该结合起来。这条突出了大承气汤有腹胀满的问题，这种腹胀满是不减的，持续胀满而不能减轻。 胡希恕《胡希恕讲伤寒论》 此条承上条腹满痛而言，虽以大承气汤急下，但腹满不减，即有所减亦微不足道。此为实，还当下之，宜大承气汤。 《金匮》曰：「腹满时减，复如故，此为寒，当与温药」，与本条所述正成对子，宜互参。腹满不减，减不足言，若属一般的实满，用厚朴三物汤足矣，当无需大承气汤猛攻。本条盖病毒重剧，结实至极，非一击而能收功。除恶务尽，故须再下。 【注】 1.腹满有虚实之别。腹满不减，减不足言，为实满；腹满时减，复如故，为虚满。临床见上午腹不满而下午满，或醒时胀满而寐时较好者，皆属虚满。 2.腹满不减虽属实，但不定必用大承气汤攻之，临证还当参照余证而用适方。本条用大承气汤在于腹满不减，胀的厉害，且有增无减。 读本条，当明其两条含义：一、服大承气汤后病去甚微，有是证在，仍可服大承气汤。二、腹满胀的虚实辨证之法。本条不用急下之，而用当下之，提示辨证要细微，当求其本质也。 子恒试注 本条应接第254条之后。攻下之后，腹满持续不减轻，或者是腹满时而缓解，但缓解的微不足道，提示仍有实邪阻滞阳明。还应当继续使用攻下的方法，适宜选择大承气汤。 本条是对比《金匮要略》中“腹满时减，复如故，此为寒，当与温药”而言，前者为实，后者为虚。除了根据缓解的程度判断是虚寒还是实邪，还可以根据喜温或是恶热，喜按还是拒按来判断。 继承和发扬中医，是我们的责任！ 版权说明 版权说明：本文部分内容摘自《刘渡舟伤寒论讲稿》，作者/刘渡舟；《胡希恕讲伤寒论》，讲述/胡希恕。转载旨在传播中医文化知识，版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系协商。文中《子恒试注》部分为原创内容，转载请说明出处。 前文提要 第235条：阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。 第236条：阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。 第237条：阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。 第238条：阳明病，下之，心中懊憹而烦。胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。 第239条：病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。 第240条：病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之。脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。 第241条：大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。 第242条：病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒，不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。 第243条：食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。 第244条：太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。 第245条：脉阳微而汗出少者，为自和也，汗出多者，为太过。阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过。太过者，为阳绝于里，亡津液，大便因硬也。 第246条：脉浮而芤，浮为阳，芤为阴，浮芤相抟，胃气生热，其阳则绝。 第247条：趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。 第248条：太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。 第249条：伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。 第250条：太阳病，若吐，若下，若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈。 第251条：得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁，心下硬，至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与，微和之，令小安，至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不受食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏；须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。 第252条：伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。 第253条：阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。 第254条：发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。 自我测验 第255条：腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。 复制可见 |
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