| “遂”就是继续，就是随着泻下之后，这个人继续泄得很厉害，止不住了，脾气不能升，下焦不能固，是脾胃衰败的现象。这样预后不良，很是危险。“利止者愈”，大便虽然拉了几次，拉完就停止了。这是说明脾胃之气还能够恢复，邪气去掉了，正气恢复，这病也就好了。 从这两条来看，第217条有一个预后的问题，一个是死，一个是愈。第216条没提出预后的问题，但是可以想象，阳明病呕多者，也有泻下的问题，一攻就泻下了，也有一个伤脾胃之气的问题，预后也是不良的。所以张仲景在这两条中，叫人用下法的时候要加以注意，从病情上来说，从病位上来说，多呕者不可攻之，“心下硬满者，不可攻之”，如果误攻，会预后不良，造成“利下不止”，脾胃衰败的这样的一个证候。 阳明病，面合赤色，不可攻之，必发热色黄，小便不利也。（218） 这一条继续介绍阳明病的禁下证，指出阳明经证不可下及下后发黄的变证。 “阳明病，面合赤色”，面，就是人的脸面；赤，比红色还要深。脸面和赤色相和了，就是说满面出现了赤红之色，它不是嫩红，而是赤红。别看这一个字，这有辨证的意义，因为人的脸面发红比较浅比较淡，往往属于阴虚有热、虚热上泛；“面合赤色”，红得比较深的，属于实证，是阳气闭郁，不得宣泄的一个反映。 面是足阳明胃经所循行的部位，风寒之邪郁遏阳明之经，经气不宣，故尔面色赤红。所以说，缘缘面赤，就是满面通红，不是红在面部的某一个病位。鼻子尖红，是酒糟鼻子，两个颧骨红，是肺结核，那都不是。缘缘面赤，满面都通红的，所以叫“面合赤色”。 “面合赤色”是经中有热，是风塞闭郁而来的，也就是经有邪了，是阳明经证。阳明经有邪，为什么“不可攻之”？就是说，如果还有大便秘结，阳明腑也有实证，但是还有经表之证，那也“不可攻之”，不能用承气汤泻下。 如果只看到大便秘结，没看到面合赤色还是经中之邪未解，下得太早，“必发热色黄，小便不利也”，阳明经的邪就内入，如果系在太阴，热和太阴湿结合，湿热蕴蒸，所以“小便不利”，而“身必发黄”，就出现黄疸了。 总结一下，伤寒呕多者，邪气向上，甚至有少阳证的，虽然有大便秘结，也不能用承气汤攻下；心下硬满而肚子不胀满的，是胃气不和而有心下痞硬，不见得是实证，不可攻下，若攻之，“利遂不止者，死”；阳明的经表之邪，“面合赤色”，也“不可攻之”。从这几个不可攻，我们要体会一个精神，攻，是攻胃家实。如果不实，就不能攻，这是一点。第二点，病邪还浅，在经，或者说在胃的上脘，还没达到肠子，也不能攻下。第三点，邪在经表，即使有胃实，也要先解经表，后边才能泻下。如果下得太早，也会出问题的，体会这三个方面的精神。 阳明病，不吐，不下，心烦者，可与调胃承气汤。（219） 从第219条到第225条讲阳明病可下和不可下的辨证，可下不可下有程度的不同，有的可以用大承气汤，这叫可下；有的不应该用大承气汤，而是应该用小承气汤，那么小承气汤是下法吗？小承气汤当然也是下法，但是比较大承气汤而言，这里边就有轻重的不同。也包括什么时候可以用大承气汤，什么时候可以用小承气汤。当然也包括不可以下，就是大、小承气汤都不可以用的一些情况。张仲景论述问题是一分为二的，既言其可下，又言其不可下，既言其可用大承气汤，又言其不可用大承气汤。同时又指出阳明病的一些预后的问题。 这一条有争议，就在“不吐不下”这四个字上。什么叫“不吐不下”？成无己就把“不吐不下”作为一个治疗的过程，认为治疗过程中没吐、也没下。吐后发生的心烦叫内烦、虚烦。现在没经过吐、下出现的心烦，叫实烦，这是阳明胃里燥热不解，“可与调胃承气汤”。另外少数人认为不吐、不下是阳明证的症状，说是阳明证的患者，他不呕吐、也不腹泻，就出现心烦。 我个人倾向于第二种见解。因为“不吐不下，心烦”，从行文来看，不是经过治疗的吐、下，这么认识有点儿牵强。阳明病有一点儿大便秘结，不吐不下就心烦，这样更好理解。不吐不下的心烦和有吐有下的心烦就不一样了，因为心烦往往有兼证出现，吐而心烦者往往是少阳证，这个不吐不下心烦属于胃家实、胃里有燥热。但是他没有腹胀满，疼痛，拒按，也没有潮热和“濈濈汗出”，只是胃里燥热，所结者尚浅，“可与调胃承气汤”，可以吃点儿调胃承气汤。调胃承气汤可以调和胃气，能够和胃燥，因为有大黄、芒硝、甘草。把胃里的燥热一解，心就不烦了。当然调胃承气汤吃了也要泻下。 阳明病脉迟，虽汗出，不恶热者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承气汤主之；若汗多微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泄下。（220） 大承气汤方： 大黄四两，酒洗厚朴半斤炙，去皮 枳实五枚，炙 芒硝三合 上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，纳大黄，煮取二升，去滓，纳芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。 小承气汤方： 大黄四两，酒洗厚朴二两，炙，去皮 枳实三枚大者，炙 上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤，当更衣，不尔者，尽饮之；若更衣者，勿服之。 这一条辨什么时候可与太承气汤，什么时候可与小承气汤。 阳明病出现脉迟，前面介绍了一条了：谷疸，“阳明病脉迟，食难用饱，饱则微烦，头眩”，小便不利，“欲作谷疸”。那个脉迟是以胃寒而论的，当然迟脉就是跳得没劲。以后还有阳明病脉浮而迟，就有点儿浮缓的意思。这一条阳明病腑实证而脉见迟，所以不同了。脉迟有时主表，经表有邪，脉浮迟而汗出多、恶寒的，是桂枝汤证。这一条的脉迟是由于肠胃结实，腑气不利，脉道就不利，脉跳就慢了，但这个脉迟是有力的。 “虽汗出”的“虽”字，有的注家说应该放在脉迟的前边，“阳明病，虽汗出脉迟不恶寒者”，这样合乎文法。何以见得？我们讲太阳病，“疮家，虽身疼痛，不可发汗”，“疮家”是一个证候，“虽”字在“疮家”的后边。这个阳明病底下就应该放这个“虽”，“虽脉迟”，这个措辞文法是 前后一致的。为什么加个“虽”字？就是阳明病一般说得脉见沉实、沉紧，不应当脉见沉迟。虽然脉迟，但是脉迟有力，还有汗出、不恶寒，显然可见，这是阳明里热成实，不要看是脉迟，就认为是阳明虚寒。 “其身必重，短气，腹满而喘”。阳热太盛，阳气壅盛不得流通，所以身上就沉重。“其身必重”是热盛阳气壅塞的一种反映，不是寒证，也不是虚证。“短气，腹满而喘”，中焦燥实，所以肚子就胀满，上下之气不利，所以就短气，还有点儿喘。这是一些实证，一些阻塞之象。“有潮热者”，这样一些症状出现而且还有潮热出现的，下午发生潮热的，“此外已解，可攻里也”，就是经表之邪已解，可以用承气汤攻里了。”手足濈然汗出者，大便已硬也，大承气汤主之”，前面讲“虽脉迟汗出”，已经有汗出了，前边濈然有汗出是一个广泛性的汗出。，到了这一条，濈然汗出就不但全身后背前胸都出汗，连手足都汗出了。这个汗出的是比较广泛，连手足都汗出了。不要理解这个病只是手足汗出，因为前面也有个汗出，周身出汗，手足也濈然汗出了，这是指大便已硬也，津液外越，里热盛，大便就硬了。这时候用“大承气汤主之”。大承气汤治疗范围，一个要有汗出，一个要有潮热，一个要有腹满，一个要有不恶寒。这几个症状要抓住了。 下边是大承气汤的主证，可下之证。“若”就是推理了，又说另一个方面的问题。“若汗多微发热恶寒者，外未解也”，倘若不是前面所说的那样，汗虽然是出得很多，“微发热恶寒者”，发热很微，同时还有恶寒，“外未解也”，外就是表，表邪还没解，不能用大承气汤。“其热不潮”，或者虽然是汗出很多但没有潮热，“未可与承气汤”，还不能用大承气汤。从这句话里体会出两种精神：一个是汗，一个是热。阳明病是热盛、汗多，这两个是成正比的。汗出的多、出的厉害，还有蒸蒸潮热，这时候用大承气汤是可以的。因为热和汗是一致的，下边“若汗多微发热恶寒者……其热不潮”，两个主要的证候中只具备了一个汗多，没有潮热。“其热不潮”，不可以泻下。因为什么？因为它不典型了。不泻下怎么办？可以吃小承气汤。这是第一个。第二个，如果有点儿热，但是热微、不重，阳明病的热是壮热，这个热微，还有点儿怕冷，说明邪气还在表，还没完全集中于里，这个还不能够完全泻下。所以阳明病里实证的热和汗是很主要的，如果只有其中一个，不典型，不能贸然用大承气汤。所以大家要看张仲景就像现在和我们说话了，“未可与大承气汤”，“可”与“未可与”，这个话里都带商量的口吻。 “若腹大满不通者”，虽然没有潮热，但是大便没有下来，肚子大大地胀满，即使是腹大满不通，也不能用大承气汤，可以用小承气汤。微和胃气，勿令大泻下。为什么？大承气汤的证候不典型，“若汗多微发热恶寒者，外未解也”，要先解表。“其热不潮，未可与承气汤”，就不可使大承气汤。那怎么办？意在言外，可以用小承气。阳明证可下证有好几条，我们学的时候要在几条里互文见意。什么是大承气汤的证，什么是小承气汤的证，什么是调胃承气汤的证，然后把它们归纳在一起，心里就有数了。 下边就看一看大承气汤和小承气汤。什么叫做承气？什么叫做大承气？大承气是对小承气而言的，小承气是对大承气而言的。“制大剂服”，“制小剂服”。药味的剂量大，泻下的力量就大，就叫大承气；药味少，分量也比较少一点儿，泻下的力量缓和一点儿，就叫小承气。什么叫做承气？承气的解释有好几种。成无己说：“承者顺也”，承字长个顺字形，取顺。阳明病胃家实是有实无虚，肠子里边有燥屎，腑气不通，所以出现痞满燥结实的病理变化和症状的反映，就要用承气汤，“承者顺也”，把这些燥屎污物之气排出去，使胃肠腑气得以通顺，这就叫承气，这是第一个解释。第二种解释，“承”有承上启下的意思，承者上，承上。因为这个病燥热很严重很厉害，燥热凝结，药方里有大黄、芒硝，是泻下的，通过苦寒、咸寒的泻下的作用来使在上边的燥热结实得以解除。方有执《伤寒论条辨》说：“承上以待下，推陈以致新。”也有把这个和《内经》“亢则害，承乃治”联系起来的，比如火在上边，下边不得有水吗？一有水上边就不敢亢了，“以水承制之”，所以也有人按这个精神来解释大承气汤。山田正珍的《伤寒论集成》同意成无己的注解，他说那几个说法都靠不住，只有成无己的注解比较贴切合理。所以承者就当顺讲，使肠胃之气得以通顺，达到使腑气正常的治疗目的。 大承气汤四味药，厚朴、枳实、大黄、芒硝。这个病有腹满，厚朴苦温，能够消满。这个病不是光满，还有痞，“上下气不通谓之痞”，所以药里有枳实，枳实苦寒，能够消痞。这两个药都是气分药，一个是热性的，一个是寒性的，厚朴能够治腹满，枳实能够消痞，两个药可以通达肠胃之气，这是第一个方面。第二个方面，这个方主要是泻下，用大黄、芒硝，借助厚朴、枳实的推动作用，把燥屎秽物排出体外。如果光用大黄、芒硝，不加上厚朴、枳实使肠胃之气往下通顺，泻下的作用就小，所以厚朴、枳实第二个作用是帮助大黄、芒硝加强泻下的作用。正常情况下，每个人每天都得解一次大便，有的人大便挺通畅，有的人大便很困难。大便的下达得通过肠胃之气，所以厚朴、枳实这两个药得先煮。大承气汤的煮沸法，“先煎二物”就是先煎厚朴、枳实，后边才下大黄，最后才下芒硝。厚朴、枳实既能消痞满，同时使胃肠之气下达，往下边通顺，和着大黄、芒硝的泻下大便的作用，推动燥屎排出体外。 芒硝是个咸寒药，因为肠中燥结，没有水分，形成的燥屎块比较小，但特别硬，黑色的。这种便一般排不出来，光用大黄不行，一定要加上芒硝。芒硝是为燥屎而设的，芒硝能咸寒软坚，同时能增加肠道里中的水分，可以使燥屎不能停留、凝结，松动了就能往下边来。所以芒硝是治坚的，痞、满、燥、坚，厚朴、枳实是解决痞满的，芒硝是解决燥坚的。有厚朴、枳实的推动作用，又有芒硝的咸寒软坚作用，再加上大黄的“荡涤肠胃，推陈致新”，通大便，开凝结，大便就下来了。大承气汤这四个药的作用是相辅相成的，既有气分药也有血分药，芒硝、大黄可以说是血分药，厚朴、枳实是气分药，在泻下这个问题上，对于肠胃的推陈致新上，是互相协助、缺一不可的。古人说“通可去滞，泻可去实”。大承气汤是个通泻之药，它荡涤肠胃，能够去滞、泻实，解决胃家实。所以胃家实要抓住这个“实”字，把白虎汤排除在外，就是这个道理。“实”就实实在在有实物的东西，没有实物的东西不叫“实”。 根据我个人的临床经验，还有一些注家的注解，大承气汤证的胃家实，一定要腹诊。这要注意了，患者的肚子，古人说是“腹如合瓦”，“合瓦”就是两个瓦肚扣起来，指肚子胀满。大肠里有燥屎，气不通，十来天八九天，大便解不下来，肠胃之气不能下来，堵住了肚子就要胀满，胀满像合瓦。不光胀满，腹部还硬满，一按之就疼痛。舌苔黄燥，甚至起刺，脉来沉实有力，还有潮热，还有汗出，这样就可以用大承气汤。泻下以后，肠子里燥屎是否都去净了，是再吃了，还是不吃了？《伤寒论》原文中说：“得下，止后服”，实际上在临床中，吃完大承气汤之后，还得继续检查一下，再摸摸他的肚子，尤其是在肚脐的上下、左右，也就是升结肠、降结肠的部位，用手按一按。如果下后，按腹脐的左右，还有硬、还有疼痛，可能是下之未尽，可以考虑再下一次；如果一摸，肚子挺软，这个就好了。所以临床用大承气汤要进行腹诊，这是很重要的。 |
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