 【207】阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。方一。 甘草二两，炙 芒硝半升 大黄四两，清酒洗 上三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，温顿服之，以调胃气。 陈修园：不可攻者既明，而可攻者更不可以不讲。阳明病，不吐不下，可知其胃气不虚也。心烦者，以胃络上通于心，阳明之燥火与少阴之君火相合故也。胃气虽曰不虚，却是不和，可与调胃承气汤以和之。 此一节言阳明胃腑不和，宜与调胃承气汤也。 黄元御：不因吐下，而心烦者，胃阳原盛，所谓正阳阳明也。燥土耗伤津液则烦，心烦即谵语之根，甚则谵语，此亦大承气之初证也。 刘世祯：上既举禁攻之戒，至此乃示其可攻之证。能辨其不可攻，则当攻者自无过矣。曰“阳明病，不吐不下，心烦者”，吐下指自病而言，犹曰不吐复不泻也。此言正阳阳明，外内之证悉具，外而汗出不恶寒，内而里实不大便，医复未经吐下，知非转属坏病。外内证具，而加心烦者，此邪已入里，胃热干心，宜与调胃承气汤，荡其府热。大黄、芒硝佐以甘草，荡热而非攻实，下剂中之缓剂也。知其胃实而犹以缓剂先之，戒慎之意见矣。 【208】阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也一法与桂枝汤，其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。 大承气汤 方二 大黄四两，酒洗 厚朴半斤，炙，去皮 枳实五枚，炙 芒硝三合 上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸，分温再服，得下，余勿服。 小承气汤方 大黄四两 厚朴二两，炙，去皮 枳实三枚，大者，炙 上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤当更衣，不尔者，尽饮之，若更衣者，勿服之。 陈修园：阳明病，脉迟，为阳邪入于里阴。然止言脉，犹不足也，必以汗出，知阳热之内蒸。然言止汗，亦不足凭也。虽汗出，为阳热之内蒸，而表未罢者，亦恒多汗出之症，必以下不恶寒者，定其表证之已罢。然表证已罢，犹当再验其里证。阳明主肌肉，邪在表阳，则身轻易以转侧；若入于里阴，则其身必重。邪结于中，必碍呼吸而短气，腹满难以下通，势必上逆而为喘，此已属大承气证矣。然犹必身热变为潮热，知其热邪尽入于胃，乃可以指其实在。曰：有潮热者，此外欲解，可攻里也。又必通身热蒸之汗，变为手足濈然之汗，热与汗俱敛。止露出胃所主之四肢，为本证真面目，乃可指其实在。曰手足濈然而汗出者，此大便已硬也，以大承气汤主之。若其人汗出虽多，微发热恶寒者，外未解也，不可攻里。即不恶寒，而其热不潮，为胃未全实，未可与大承气汤，若其人腹大满，大便不通者，凡不见潮热之证，止可与小承气汤微和胃气，勿令大泄下。 武陵陈氏云：方名承气，殆即“亢则害，承乃制”之义乎？亢极反兼胜己之化，承者以下承上也。夫天地一理，万物一气，故寒极生热，热极生寒，物穷则变，未有亢极而不变者。伤寒邪热入胃，津液秏，真阴虚，阳盛阴病。所谓阳盛阴虚，汗之则死，下之则愈。急以苦寒胜热之剂，救将绝之阴，泻亢盛之阳，承气所以有挽回造化之功也。然不言承亢，而言承气，何哉？夫寒热流转，不过一气之变迁而已。用药制方，彼气机之不可变者，为难矫之。亦第就气机之必变者，而一承之耳。设其气有阳无阴，一亢而不可复，则为脉涩、直视、喘满者死。何则？以其气机已绝，更无可承之气也。由是言之，圣人虽尽人工之妙，止合乎天运之常耳，不云承而云何？ 按：陈氏批注，必须熟读。 黄元御：阳明病而见脉迟，是湿旺之诊。虽汗出，不恶寒者，表证已解，然而里热未成。以其土湿也，其身必重浊濡滞。迨至胃热已盛，燥夺其湿，肺腑壅遏，短气，腹满而喘，有潮热者，此外证已欲解，可攻里也。再验其手足，濈然而汗出者，此胃热盛实，大便已硬也，宜以大承气泻之。盖四肢秉气于胃，胃寒则四肢厥冷，胃热则四肢气蒸汗泄，故手足汗出，是为胃热之极，大便硬也。若汗虽多，犹微发热而恶寒者，外未解也，不可攻里。即外已解，而其热不潮，尚非可下之时，未可与承气汤。若腹中大满不通者，急不能待，可与小承气汤，微和胃气，通其大满而止，勿令大泄下也。 刘世祯：此辨胃实与府热，病机消息进退之异。曰”阳明病，脉实，虽汗出不恶寒者，其身必重”，乃先举胃家初实，未至亢热之际。脉实征里气不虚，汗出则表邪应解，不恶寒为邪已过经（过太阳之经），但阳明外证虽见，假令身重，便知糟粕内结，津液末干，胃实而气留于阴，令筋脉懈情，见热气伤脾之象（热传脾则身重）；若并见短气腹满而喘者，知壮火灼津，邪已陷里，盖胃热则腹气满，津灼则肺叶焦，短气腹满喘粗，虽异在表之邪，未为可攻之候。阴之与阳，异名而同处一域之中（语出《灵枢》），此时出阳入阴，通者必汗出如蒸，四体轻跷，发声壮历（身重则或为木虚，或为湿滞），故曰“有潮热者，此外欲解，可攻里也”。潮热，即蒸蒸发热之谓；外解即表虚之互辞（表虚里实转谵语者是也）。明府阳外通，以潮热为正象（潮言皮肤而潮湿，热言身出热汗，非冷汗也）。潮热而大便难者，仍为可攻；不更衣而无所苫者，决难议下。四肢者，诸阳之本，阴阳之所交会，而气之大络也。阳盛则四肢实，故府热外达者，必手足濈然汗出，始为表里通澈之象。津液外越则胃中干，故曰此大便已硬也（手足汗亦有虚实之分，释已见上）。胃实热亢，故可以大承气汤主之。若潮热而汗出不至手中，则或为经实府虚，未可便与峻下。假令汗出虽多，仍发热恶寒者，此外邪未解，证自易辨。若其热不潮者，谓身热微汗未至蒸蒸之甚，亦不可遂与承气汤，恐下早转令邪陷，如寇未集而先攻之，则兵为虚发，真气自伤，病气不泻。若腹大满不通者，病人有极下之苦，但外证未至潮热，此糟粕实而邪热未实，可与小承气法，微和胃气之燥，勿令至大泄下。凡此皆先后缓急之辨，临病务宜精审。盖大承气主治之证，脉当沉实；小承气主治之证，脉当滑而按疾，或洪缓而滞，调胃承气主治之证，为胃气不和，脉当大而滑，或大而滞，邪实各有浅深之异，能平脉以辨之，则权衡在手矣。 【209】阳明病，潮热，大便微鞕者，可与大承气汤；不鞕者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转失气者，此但初头鞕，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复鞕而少也，以小承气汤和之。不转失气者，慎不可攻也。小承气汤。三。用前第二方 陈修园：胃合海水，无病之人亦日日有潮，但不觉耳。病则气虽潮而发现于外。故凡阳明病，必审其有潮热，又大便微硬者，方可与大承气汤，若大便不硬者，即不可与之，切勿概以潮热为可攻也。然而，大便又不可尽信也。若其人不大便已六七日，未敢必其果有燥屎与否？恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，下转而矢气者，此有燥屎，乃可以大承气攻之；若不转失气者，为胃气之虚，此但头初硬，后必溏，不可攻之，攻之则胃气愈虚，必胀满不能食也。试观胃虚之人，渴欲饮水者，与水则哕。水且不宜于胃，而况攻下乎？据而言之，凡得攻而潮热已退，其后复发潮热者，必大便复硬，但溏者既去，则所留者虽硬而甚少也，止虚复以小承气汤和之。然亦必须转失气者，乃可再投；若仍不转失气者，并小承气汤且难再投，慎不可径用大承气汤以妄攻也。 此言大承气便硬，小承气行燥屎，各有所主，而胃气虚者，慎不可攻也。 黄元御：燥屎阻碍，滞气之郁遏者多，小承气泻其壅滞，隧道略通，故转失秽气，此当以大承气攻之。若不转失气，则胃无燥屎，攻之败其中气，必胀满不能食也。与水则哕，亦不能饮，虽其后阳回发热，大便坚矣，而粪必少也。以其不能食，故亦止可以小承气汤和之，不可攻也。 刘世祯：此承上更示胃热成实，自里达表，必以潮热为证谛。故阳明病而外见潮热，虽大便微硬者，仍可与大承气汤下之；假令不硬而溏，则属经热府虚，不可与也（热结旁流，或温病之下利，不在此例）。若不大便六七日，糟粕内结，外无潮热，则虽胃实而未至亢热，亦不可遽与峻下。恐燥屎内结，不能审谛，欲知之法，宜少与小承气汤，缓缓试之。如汤入腹中转失气者，此必内有燥矢，因得汤而腹中气转，迫而下失，气出魄门，有声且臭者，内实之象无疑，可攻之以大承气汤（承气之义，使胃气下承也）；若服汤不转失气，此中府不运，脾阳内结，强下之，但初头粪硬，其后必溏。初硬后溏，胃寒肠燥，证属虚象，不可妄攻（即失气而出不臭，或自觉气冷如风，亦为虚候），攻之则脾阳转伤，中气益陷，必腹中胀满，愈不能食；或下伤阴液，虚烦欲饮水，而胃中本寒，与水则哕，胃为水寒所迫，虚气逆上故也。自“初硬后溏，腹张满，不能食”举“与水则哕”，皆为转虚之证。若误攻以后，虽下伤中气而邪仍未解，病本阳明府热，但嫌下早，下后必热气留连，复聚成实，以胃燥而阳明下阖，故令糟粕更结，其后复发热者（论不言汗出恶热者，以阳明外证悉当如此，不待烦言，若发热无汗则未可定为便硬也），必大便复硬而少也。复硬而粪少，知所结亦不甚，故但以小承气汤和之，大便复硬，则更衣前后当有失气，若不转失气者则虽硬亦慎不可攻。师于当下之证，每反复叮咛若此，所以垂戒者深矣（本论于下证每示迟回审慎，盖以戒医家妄攻，若真能乎脉者，自无顾虑，然未可以语下也）。 |
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