|
发热是多种疾病的常见临床表现，而发热特点却因疾病、疾病发展的时期或个体差异而各不相同。病因和诊断明确是控制发热和改善疾病整体预后的必要条件，然实际临床中存在大量查因不明的“发热待查”病例，给诊断与治疗带来困难。中医认为小儿体属纯阳，热病最多。如何采取更多样有效的干预措施治疗热性疾病，是临床医师面临的关键问题。《伤寒论》继承并发展了《内经》《难经》等经典著作中的医学基础理论，在《素问·热论》六经分证理论的启发下，首次全面论述外感热病及其诊治规律，创造性地把外感疾病错综复杂的证候，及其演变的规律加以总结，形成较为完整的六经辨证体系；高度概括了外感热病纷繁复杂的临床病证，长期以来有效指导着历代医家的临床实践。 1 《伤寒论》六经及六经辨证体系 六经理论渊源于《黄帝内经》，《素问·热论》将外感热病临床症状的部位分布同六经循行路线联系起来，提出了外感热病发病后依太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴顺序依次相传的规律。而仲景《伤寒论》的六经范畴则是在借鉴了其六经相传的思路基础上发展而来，包含了六经所属经络及其脏腑的生理功能，有着双重内涵。发热作为外感热病的主要症状，在《伤寒论》的六经疾病过程中因病位、病时之不同而各有特点。《伤寒论》具有深厚的理论基础，丰富的临床实践，详尽的症状描述对比，精准的临床辨证施治，被后人广泛用于外感热病的诊治中。 2 发热的六经辨证 2.1 太阳经发热 太阳者，巨阳，统摄营卫，主一身之表，为人体之藩篱，外邪侵犯，太阳首当其冲。太阳病均自外感，发热为表热，多兼表症。《伤寒论》太阳病提纲言：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”虽未提及发热，应为省文法。第2条“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。”第3条“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”前者为太阳中风证，后者为太阳伤寒证。中风者，营阴内弱，腠理舒张，发热汗出，伴见恶风或恶寒，宜桂枝汤。伤寒者，腠理致密，营卫气足，风寒之邪袭表，卫阳被遏，不得伸展，则恶寒，正邪交争，所以必见发热;而发热或未发热，必有恶寒，治宜麻黄汤。太阳经两大证型的发热特点为与恶寒并见，前人言：“有一分恶寒，即有一分表证”，治以解表。而23条、25条太阳病发热恶寒如疟状，为太阳病表邪未解，邪郁肌表之症，治疗仍需发汗，选方桂枝二麻黄一汤，用药仍不出桂枝麻黄之外。太阳经发热临床最为多见，结合其它外感症状不难鉴别。 2.2 阳明经发热 阳明者，胃与大肠也，其病多由它经传入和阳明自病。182条“阳明病外证云何?答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。”可见发热为阳明经病的常症、主症，性质为里实热证。总病机为“胃家实”。阳明初病，充盛之气血运行受阻，愤而发热，病在气分，治宜清解;气机受阻日久影响推陈出新，饮食糟粕停滞，发为积热，治宜通腑。前者多称经证，后者多言腑证，腑证多由经证发展而来。 2.2.1 阳明经证 185条“发热无汗，呕不能食，反汗出濈濈然”，188条“伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也。”阳明发热，微汗连绵不绝。其发热汗出为炽盛之邪实内郁，破鬼窍而出，是邪气自寻出路，机体自我调节的正常反应。治宜清解里热兼以益气生津。然汗出连绵不绝，携热外出，可致热势不高;汗出久则伤阳损阴，而见口渴，恶寒等症。如168条“表里俱热，时时恶风，大渴”，169条“无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者”，类似太阳经证，需注意与太阳表症相鉴别。太阳病必见表证，发热汗出而愈，阳明病则不见表证，且汗出连绵不止。 2.2.2 阳明腑证 248条“太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调味承气汤主之”，213条“其人多汗……大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之”，215条“阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也，……宜大承气汤下之。”肠腑实热燥结的程度由调胃承气汤、小承气汤到大承气汤依次增重。蒸蒸发热指热从内达外，热出急迫，较之阳明气分发热明显加重。小承气汤发热似潮汐，按时而致，虽未提及热的程度，但有多汗，大便必硬，谵语，可见伤津更重，肠腑实结已成，甚或热浊上攻，扰动心神。大承气汤直言七八日不大便，腹满痛，必有燥屎五六枚。而调胃承气汤虽蒸蒸发热，但并未明确提及便干，便秘，便难等，只言“腹满而喘……身重。”刘渡舟在《伤寒论全解·阳明篇》中说：“调胃承气汤治燥热在胃”可见肠腑之实结尚未形成，只是胃肠积热，气机不畅。 阳明经热乃大热，实热，伴自汗出，邪热由轻到重，由经到腑，并一步步形成燥屎内结，腹痛，谵语，不能食等。208条“其热不潮，未可与承气汤。”明言阳明腑证的热型必是潮热。病初发热与太阳病可借汗出不解而甄别。 2.3 少阳病发热 少阳者，一阳也，居于阴阳表里之间，转枢内外。少阳为病或自经受邪，或太阳传入，或为三阴病转出。少阳病提纲：“口苦，咽干，目眩也。”虽历来惹人争议，但亦可对少阳病症状特点窥见一斑。口苦为少阳胆腑郁热上蒸，而眼目则为少阳经脉起始之处，说明少阳病的临床症状经、腑证均为常见。少阳治疗最易和法，代表方剂为小柴胡汤。96条“伤寒五六日，往来寒热，胸胁苦满，……小柴胡汤主之。”101条“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”266条“太阳病不解，转入少阳者，……往来寒热……。”少阳发热的特点为往来寒热，且伴见症状多样，无一定之规，这与少阳经本身的生理特点有关。人体六经以阴阳相分，由阳到阴，少阳经阳气最弱，处于阴阳过渡阶段，成为由阳入阴，由阴出阳的必经之路。少阳受邪，其正气与邪相争，时正气强而出于阳，正盛则发热;时正气弱而入于阴，邪盛则恶寒;邪正相争，互有胜负，寒热交替，休作有时。其伴随症状或为少阳气盛，胆热舒张之胸胁苦满、心烦喜呕等。除此尚有264条“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者”，265条“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。”三阳经均有头痛发热，头痛连项背，发热恶寒，脉浮，则在太阳之表，汗解;头痛前额，发热脉大，阳明，清下;头痛居两侧，发热而脉弦病在少阳，和解。少阳发热的特点为寒热往来，多伴见少阳经腑证候。 2.4 三阴经发热 外邪侵袭人体，病性会因体质不同而转化，六经病亦如此。邪入于阳，合阳经多气多血的特性，多从热化;邪入于阴，合阴经特性多从寒化。因此三阳经多见热病，而三阴经多见寒病。269条“伤寒六七日，无大热，其人烦躁者，此为阳去入阴故也。”可见阴经即使有热也热势不高。 2.4.1 太阴经 太阴为阴中之至阴，属湿土，多为寒湿之证，但寒无热;倘若太阴有温热之象则为疾病向愈的表现，如187条“伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。”此为太阴阳气来复，脾主四肢，散布阳气于四末。 2.4.2 少阴经 少阴病提纲证：“脉微细，但欲寐也。”一派内敛之象。301条“少阴病，始得之，反发热”，说明少阴病正常无发热现象，发热则无外3种情况：(1)阴寒极盛，虚阳外越：如317条“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，……通脉四逆汤主之。”(2)脏病转腑：如293条“少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。”(3)阳气来复，阴寒渐退，疾病向愈：如287条“少阴病，……手足反温，……必自愈。”288条“少阴病，……手足温者，可治。”292条“少阴病，吐利，手足不逆冷，反发热者，不死。”以上3条和317条可鉴别少阴发热的真寒假热及疾病向愈证，前者手足逆冷，后者手足温。无论少阴病其它症状如何，但手足温，便可救。少阴病热证为阴虚内热，无条文记载，可兼见发热症状。 2.4.3 厥阴经 厥阴为六经中最后一经，同少阳类似，具有阴尽阳生，极而复返的特性。故临床发病多易寒易热，然无论其寒证热证均无发热，只有当正邪较量，疾病欲有转归之时方见。335条“伤寒一二日至四五日厥者，必发热，前热者，后必厥，厥深者，热亦深。”331条“伤寒先厥，后发热而利者，必自止”，336条“厥五日，热亦五日，……不厥者自愈。”341条“厥少热多者，其病当愈。”342条“寒多热少，阳气退，故为进也。”可见发热和寒厥相继出现为其特点，热、厥相当或热多厥少疾病向愈;热少厥多，则病进。 3 讨论 发热是儿科临床最常见的证候表现之一。中医认为发热是正邪交争的结果，现代医学认为一定程度的发热可以调动机体免疫系统，增强体质，清除病原体，促进疾病的痊愈。但小儿为稚阴稚阳之体，具有“肺脾肾常不足，心肝常有余”“易寒易热”的生理病理特点，外邪侵袭或内伤杂病都可表现为发热，且易出现高热惊厥、抽搐等心惊和肝风病症;更因正不胜邪或大热后耗伤气阴、阴阳双损，形成虚证，重证，甚至危及生命。对于小儿发热，可根据外感六淫、内伤不同病因进行辨证治疗。 太阳经发热多在疾病初期，与恶寒并见，热势高低不定，伴见鼻塞、流涕、头痛等外感症状，治宜解表，儿科常见病初期大多可依此辨证。阳明经发热多在病程的中后期，潮热汗出，伤津则烦热，口渴;热势汗出不解，发展为阳明腑实内结，腹满，腹痛，屎硬，肠腑不通，肺气肃降失常而致咳喘等，治宜清解气分实热或通腑泻热。少阳为阴阳转枢之经，病于半表半里之位，多处于病程中期，往来寒热为其特点，恶寒与发热交替出现，可伴见口苦、咽干、目眩等胆经和胆腑证候。少阳病多兼夹太阳表证和(或)阳明腑实，称“三阳合病”“太阳阳明合病”“少阳阳明合病”，治疗上应注意解表、和中和泻下的先后次序与侧重点。太阴阴中之至阴，纯寒无热;少阴为阴阳水火之脏，病可从热化，为阴虚内热之证。《伤寒论》虽未提及此二经发热，但结合临床实际，太阴可有气虚发热证，其热不甚，时发时止，手心热于手背等;少阴可有五心烦热，口渴喜冷饮、脉细数等阴虚内热;多见于内伤或外感热病后期。厥阴病为六经病的最后阶段，热厥和寒厥相继出现，互相转变。有人认为“厥”实际上是现代医学多种感染性疾病的急性发热发展至最后阶段，出现感染性休克而致微循环障碍的一种表现[4]。高排低阻型休克即暧休克，低排高阻型休克即冷休克，与厥阴病的热厥和寒厥极为类似[5]。热厥向寒厥转化过程中往往出现寒热错杂的复杂情况，辨证要慎重，治疗当遵循仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的原则。 《伤寒论》的某些发热描述，与现代医学的热型有相似之处，如：不规则热与太阳病发热，间歇热与往来寒热，双峰热与热多寒少、日再发，弛张热与潮热，稽留热与蒸蒸发热等[6]。现代医学的不同热型多有温度限制，但《伤寒论》的发热并无量化描述，而以个体主观感觉为基础，更多的是对疾病整体情况的评估。运用中医辨证思维诊断病证，应准确认识六经病的各自发热特点，伴见症状，整体思考，而不能简单套用现代医学的某些检查或测量结果。清朝伤寒名家何秀山曾言：“病变无常，无出六经之外，《伤寒论》之六经，乃百病之六经，非伤寒所独也。”深入认识《伤寒论》的六经辨证体系，不仅可以指导发热的诊治，同时对临床各科疾病亦有裨益。 |
|
|
