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9.3.3抑郁 9.3.3.1抑郁表现的多面性 “抑郁”这个词覆盖了非常不同的临床症状。或许你们知道，我是一个精神科医师，同时也是动力性心理治疗师。在作为精神科医生期间，我曾在法兰克福大学的精神病医院里工作数年，在封闭式和开放式的病房里见过许多重度抑郁患者。
最终，在作为精神分析师与心理治疗师的多年私人开业过程中，我经常用长程动力性心理治疗来治疗抑郁患者。在此，我将呈现的不仅是抑郁状态，更多的是抑郁的特点，即抑郁人格特征和生活方式，长期痛苦、缺乏快感（无享受生活的能力）、低自尊、自卑感、矛盾性依恋、低自我评价或自我毁灭的倾向。 在我们专业的不同领域-精神病院、心身医院、私人诊所—常会遇到不同的抑郁患者。在第一印象中，你或许认为这些不同类别的患者并无共同之处，确实，他们所描述的症状以及ICD的诊断也非常不同。但抛开他们不同的表象，从动力学的角度而言，这些患者或许都有一个基本抑郁障碍特有的症状和动力学特征。一些人能感觉到并表现的与典型抑郁一样；另一些人的抑郁状态则可能被压抑或通过投入到工作、活动中，或以酗酒、关注于躯体疾患或以其他掩盖抑郁症状的“面具”表现。 9.3.3.2 抑郁的典型症状：抑郁综合征的核心症状 尽管存在着个体差异，而且少数严重案例的症状可能缺失或通过防御方式表现，我们依旧能从患者身上看到抑郁综合征核心或多或少的共性。典型的抑郁症状会在患者精神状态的以下方面表现：
l 情绪低落 生活的愉悦感降低（缺乏快感） 低自尊、丧失自信心、自罪、无用感、或许还有自杀意念 低水平，常常绝望、无助、内疚和羞愧感、空虚、无价值感、无生气
l 精神状态变差，社交活动减少，精神运动性迟滞, (或兴奋) 自身功能的减弱(运动、语速、思维等) 注意力和兴趣的下降 生活功能的下降: 睡眠障碍，食欲、体重下降,性欲减退;
l 回避或过度黏附他人 常过度关注自身躯体症状：疼痛等
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9.3.3.3 (a) 抑郁易感性(气质) ,(b) 典型的基本冲突和防御 这些抑郁症状是长期发展过程的结果,由多种因素形成。 这里我们将区别两组因素: (a)发展的缺失，与终身抑郁的易感性（气质）有关 (b) 一个典型的基本的抑郁冲突, 连同处理冲突的典型防御机制。 首先我们来看： (a) 抑郁易感性 (气质) 就此，我所指的是一个典型的有此倾向的患者，在抑郁模式下去应对充满压力的生活情景，如，轻易放弃、无助感、希望渺茫的感觉-而其他人则可以用不同方式应对这些相同压力，如通过积极处理、通过挑战和坚持自主。有“依赖性人格”特征患者的 “应对压力的抑郁模式”，较容易辨认；但若是其他的，则或许会长期的掩盖在其过度活跃与乐观之下。“抑郁模式”的源头可以在患者的既往史中找到。
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l 首先，我们时常发现缺少恰当的母爱: 或许患者是一个多余的孩子或者早期丧失照料者，或者母亲仅是名义上的，而无情感上的照料，如帮助幼儿感受并管理其情绪、或表达自己的感受、熟悉自己并恰当地发展出最基本的有权存在于“这个世界上”的感受。在依恋理论中，即是我们所谓的不安全依恋：不管伴是拒绝和孤独，或是共生依附和分离焦虑 另外，在他们的发展需求的过程中有一种缺失，可以被称作：“他们经历过什么/对他们做了什么”：我所指的是可以完全摧毁人格发展的心理创伤，尤其是早期重要客体的丧失、忽视或没有得到过爱、甚至经历更糟的：躯体、情感或性虐待。 所有早期重复的体验内化为心理结构： 这些经验将内化为自我概念和人际关系中的基本模式。 没能得到通情达理父母的包容、支持、赞赏的体验，我们发现抑郁患者的内心呈现出一个“死亡母亲”（A.Green）、凶狠或缺失的父亲、孤独和卑微的自我形象。有些患者觉得无法用言语或情景描述他们的抑郁情绪，他们畏惧在治疗中触及未经心理化（通常是创伤）的体验。
（b）抑郁患者的典型基本冲突 除了必要的发展缺失之外，我们还发现抑郁患者典型的基本冲突：
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l 适应这些基本的冲突意味着持续的肩负压力而努力去赢得他人的赞同、不断地惧怕失去情感上的支持、必须压抑自主的自我意愿与愤怒，而去迎合他人的意愿。 有抑郁人格结构的人会发展出不同的应对或防御方式去处理这些冲突，从而在他们生活中得到满足与安全感。.在我们的临床和日常生活中可以观察到: - 焦虑、附着型，时常惟命是从、牺牲自我，持续生活在担心重要客体的丧失中 - 利他型 （‘救世主症状’）即自我牺牲、承担他人的责任而延迟满足自己的需求 - 自恋型，伪装成自己不需要他人，而让其他人依赖自己 - 分裂型，不害怕孤独，孤独是他的首选，回避感受和与他人亲近，仅能容许与非人类客体发生联系，如大自然、动物或数学、科学 - 退行型，从真实世界逃避到成瘾的梦幻世界等 诱发因素：事实上常因为某些因素摧毁了这些应对策略时，而导致产生了抑郁状态，如： - 若焦虑的附着与放弃自我的屈从，但仍然不能够避免客体丧失，或 - 若一个利他的助人者感觉被他人利用或被别人抛弃 - 若自恋型的突然丧失权利与魅力 - 若一个分裂型的人越来越被孤立和疏离 - 或若一个成瘾的人无法将他不断增多的绝望感麻痹。 让我们在治疗中遇到问题或者困惑时，请记着这些心理动力学的模式。 9.3.3.4 抑郁患者的诊断性访谈 在初始的诊断性访谈中，我们最重要的目标： a）与患者建立关系，为其提供一个可用言语或其他方式呈现他个人状况的空间，用治疗师的技能和亲和力营造一个基本的安全信赖的关系。 每个治疗中，治疗师应试着找到导致抑郁状态的应激因素；而理解患者的抑郁是在他无法应对情况时出现的反应。
b) a）“器质性”抑郁（ICD10:F06）源于器质性病变－这类患者需要器质性诊断及治疗；或 b）“内源性”抑郁（ICD10:F31，F32，F33）－重症抑郁，有家族抑郁史、典型的周期性发作、同时伴发躁狂和抑郁（双向）、活力降低、有时有精神病性症状；这类患者需用抗抑郁剂治疗、支持性心理治疗、或许还需要住院治疗；或者 c）慢性“神经症性”抑郁（ICD-10: F34.1恶劣心境，F60.7依赖型人格障碍，F.62.0灾难性经历后的持久人格改变）伴随典型的客体关系模式；这种情况下需要了解患者的心理结构水平：低水平（边缘性患者），中等水平（大部分慢性抑郁患者），更高水平（神经症性抑郁）。 这一点对于我们选择干预的风格很重要，那些需要接受长程动力性心理治疗的患者，他们需要解决的问题是：纠正内心深处功能障碍的自我和客体的关系，而这些是深深的嵌入他们的成长过程和人格结构当中的。 d）最后，有些患者未显示任何典型抑郁人格类型，但他们的急性抑郁发作是对生活压力事件的反应，例如重大丧失：孩子、配偶、父母、工作、健康等。ICD-10将反应性抑郁列入“适应障碍，抑郁反应”，F43.2。这类患者需要心理治疗支持并帮助他们完成哀悼过程及冲突的应对；短程或中程动力性心理治疗是很好的选择。 多数的患者，我们需要考虑到（b）或（c），这是抑郁症固有的脆弱性所在，还有（d）急性应激性事件的情况（丧失、挫败、冲突）。 C）寻找其他风险及并发症：自杀风险或其他自我毁灭性行为、成瘾、躯体或心身疾患（神经性厌食等）。这些风险需要去澄清并公开谈论以免付诸行动，关于自杀的风险必须要澄清：若患者觉得无法控制自杀冲动的时候，他会不得不做些什么事情？ D）治疗措施：治疗从第一刻起就开始了，通过初始接触、发现并解释治疗师所认为患者的问题所在、心理治疗是什么、如何起到帮助作用、患者自身可利用的资源。 与抑郁患者的初始访谈应该是具有帮助性的作用，这样才可以结束初始访谈。若治疗师不能帮助到患者，则应推荐一位同事，为其提供精神科治疗，或联系其亲属、朋友照料患者等。 9.3.4.5 抑郁患者的精神动力性心理治疗 因为时间有限，我将很简短地陈述。我的摘要评论主要集中于动力性心理治疗中常见的典型有抑郁人格障碍或抑郁生活模式的慢性抑郁症患者。虽然有的抑郁患者需要药物治疗（像SSRI类的抗抑郁剂等），但仅药物治疗是不够的。首要的治疗方法常必须是心理治疗，因为这些患者需要帮助去处理他们的基本冲突，并解决他们成长中的缺失。在治疗中，我们可以区分初始、中间、最后阶段。 在抑郁症患者的精神动力性心理治疗的初始阶段，理想化移情通常很突出。你常能识别出，患者试图成为一个“好”病人，准备顺应你的期望，试图减负让你喜欢她、赞赏她、“为她做些事”。同时，当你观察移情时，即可察觉到矛盾情绪的暗流：患者怀疑治疗师是否真的感兴趣，此种治疗是否真的有帮助，或者治疗师是否能够或愿意满足患者真正的需求。没有公开的评论或对治疗师的责备，患者掩盖着，并将攻击以自我怀疑和自责的形式转向自身。在治疗中这种间接的攻击扰动了治疗师的反攻击冲动，而此时解释这一点为时过早，因为患者尚且无法感受到自己的攻击。因此，治疗师应容许患者表现出缺乏安全感、不信任和不断地担心受伤害或失望的恐惧感；治疗师需要从患者早期生活经历中理解这些特性，并通过肯定性的干预帮助患者，理解和接纳患者的这种感觉，而不是感觉不好或者认为没有价值。 大部分短程心理治疗的抑郁症患者将停留在这个程度上，集中于实际压力的状况，试图帮助患者进行丧失的哀悼、解决现存的冲突，并学习在新的环境下生活。 在长程动力性心理治疗中，我们可以更深入（如果患者愿意）：为了更深入地改变人格，我们试图解决基本的抑郁冲突，因为它将在患者与治疗师之间的移情中被再度体验。我们将帮助患者解决共生的需求，为取得更多的自由和独立，赢得更多自尊，而处理分离和个体化的斗争。首先在治疗关系的安全构架中解决，进而在其生活之中。这是在中间阶段深入的一个长期过程。 治疗的中间阶段对治疗师和患者而言通常都是最难的一部分。在此阶段患者觉得足够安全，敢于在治疗关系中展现他的负性情感。如果他仔细倾听他们之间的情感对话，将会察觉很典型的抑郁症患者的移情，在过分亲近意愿被挫败后，混杂着依恋和愤怒的情绪。攻击通常被间接或通过贬低治疗师的努力而表达，让治疗师感到治疗无用、他并没有帮到患者、不理解、不关心、对患者不感兴趣等。治疗师能经受住这些对自己同一性、能力、技术与亲和力的抨击，且没有卷入抑郁是很重要的。他应该了解患者的大部分攻击源于患者试图摆脱绝望、精神上的痛苦，而转向治疗师，让其有同感。治疗师必须保持情感上与患者的链结，抱持和包容患者及其强烈的情绪，并试图理解。让患者重获希望，相信生活、用更多爱来应对憎恨、用希望去应对失望。所有得益于精神分析治疗的抑郁患者在之后告诉我们，这是在他们的治疗过程中起着最具决定性的因素。 中间阶段的两个方面，我想简短的提及：第一，修通面对创伤经历回忆的阻抗（这意味着再次体验）-通过哀悼的过程，接纳过去的痛苦经历，并接纳活在当下的可能性，克服过去的创伤，而非一次一次地重复过去。第二，修通并且修正无意识的消极信念，如：“我的父母不爱我-因为我不值得爱，只有献出我自己才能得到他人的赞许，一旦我表达了自己的愿望，就将会面对拒绝和失望。”这种消极的信念不太容易纠正；患者之所以这样坚持，是因为这些信念具有保护功能：想到了“最坏的情况”，你就不用担心会失望。但这种“保护”的代价就是受限制地生活，而且往往这些消极信念会成为 “自我实现的预言”。 在最后阶段，是准备分离的时候。同时，依赖与自主的基本冲突将得到缓解，治疗的重点将更着重于俄狄浦斯冲突。但由于即将而至的分离，客体丧失的创伤经历将重现于移情中，并需要解决。成功的结束可以使患者能够离开而不觉得“失望”、不再贬低治疗师及其治疗-他们觉得从人格的成熟和心理的稳定方面，自己取得了进步。对很多有严重病理心理的抑郁症患者的治疗结果并不总是成功的；我们得对治疗的的结果感到满意并且知道什么是“较好”的结果。
文献： Bateman, A., and Holmes, J. (1995):
Introduction to Psychoanalysis. London/New York |
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