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肝气郁结，心脾两虚证：精神抑郁、忧愁伤感、喜悲欲哭、或沉默寡言、善太息、胸中烦满、惊悸不安、脘腹胀满、或呃逆、嗳气、纳呆食少、神疲体倦、失眠多梦、大便不调、苔薄白或白腻，脉沉细或弦滑。 甘麦大枣汤合柴胡加龙骨牡蛎汤能疏肝理气、行气开郁、养心益脾；主要用于肝气郁结、气机阻滞、心脾两虚之抑郁症，即本合方治疗抑郁症应具备以下两个特征：①肝郁气结、气机阻滞证：口苦、咽干、目眩、胸中烦满，烦躁易怒，焦虑惊恐或抑郁不乐，悲忧善虑，睡眠困难，苔薄白，脉弦。②心脾两虚之脏躁证：情绪低落，喜悲伤欲哭，精力衰退，神不守舍，精神不安，不能自主，甚或躁扰不宁。凡产后抑郁症者，具有以上两个特征，都可以运用甘麦大枣汤合柴胡加龙骨牡蛎汤来治疗。 临床常可见兼有气虚、痰浊、血瘀、肾虚等证，故辨证时可考虑随证加减。若气虚明显者，见精神萎靡，少气懒言，脉弦而弱者，可酌加党参、黄芪、白术等。若兼痰浊内阻者，见胸胁满闷，苔腻难化者，可酌加石菖蒲、郁金、胆南星等。若兼瘀血明显者，见肢体疼痛，舌有瘀斑者，可酌加赤芍、桃仁、红花、三七等。若阴虚火旺者，见口干明显，舌红少苔者，可酌加黄柏、知母、生地黄等。若肾阳虚明显者，腰酸腿软，肢寒畏冷，脉沉细弱者，可酌加附子、肉桂、仙灵脾、菟丝子等。若彻夜不寐者，可加酸枣仁、远志等。若大便稀溏者，可去大黄。 产后郁证的病因病机探讨 本病古代中医学尚无专论，有关病因病机、症状、辨证及治疗等散见于历代医籍的相关论述中。隋代《诸病源候论· 产后风虚瘀狂候》较早论述了类似的病源。宋代《妇人大全良方》较广泛地论述相关病证，分列有“ 产后癫狂、产后狂言谵语如有神灵、产后不语、产后乍见鬼神” 等方论，为后世奠定了基础。《陈素庵妇科补解》承《妇人大全良方》所说，并加以综合提高。如在“ 产后发狂方论” 中指出：“ 产后发狂，其故有三：有因气虚心神失守，有因败血冲心，有因惊恐，遂致心神颠倒。其脉左寸浮而大，外症昏不知人，或歌呼骂詈，持刀杀人。因血虚者，辰砂石菖蒲散。败血冲心者，蒲黄黑荆芥散。因惊者，枣仁温胆汤。总以安神养血为主。” 明代《万氏妇人科》日：“ 心主血，血去太多，心神恍惚，睡眠不安，言语失度，如见鬼神，俗医不知以为邪祟，误人多矣。茯神散主之。”又云：“ 产后虚弱，败血停积，闭于心窍，神志不能明了，故多昏愦。又心气通于舌，心气闭则舌强不语也。七珍散主之。” 阐述了血气虚弱，心神失养或瘀血停积，闭于心窍所致的病机及证治。《证治准绳》亦有“ 产后心神恍惚，言事失度，睡卧不安"的描述。清代《医宗金鉴· 妇科心法要诀》则进一步指出：“ 产后血虚，心气不守，神志怯弱，故令惊悸，恍惚不宁也。宜用茯神散⋯ ⋯ 若因忧愁思虑，伤心脾者，宜归脾汤加朱砂、龙齿治之。” 充实了本病的辨证论治。 现代多数医家都认为产后郁证的发生，多因产后气血骤失，加之郁怒、思虑、悲哀、忧愁、惊恐七情所伤，导致肝失疏泄，脾失健运，心神失养，脏腑阴阳气血失调而成 ①气血骤亏，肾精不足，元神失养 本病发生在产后，与产褥生理和病理有关。产后气血骤亏，皆能损及于脑、肾，所谓“ 脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧” (《灵枢· 海论》)，精髓化生不足，元神脑腑失养，神机运转不利，脑功能得不到正常发挥，病位主要在脑、肾，病变是精髓不足，病机是肾精不足，元神失养。 ②心脾两虚，神失所藏 《灵枢· 本神》日：“ 思出于心而脾应之。” 产后思虑太过，所思不遂，心血暗耗，脾气受损，气血生化不足，气虚血弱，血不养心，心神失养，故致产后抑郁。《校注妇人良方》薛立斋按：“ 人之所主者心，心之所主者血，心血一虚，神气不守，此惊悸所由作也。” 产后若心理压力过大，思虑劳神过度，损伤脾气，气血乏源，机体失养则纳呆、消瘦、四肢乏力；暗耗心血，心血不足，神失所养则病位在心脾，病变是气血不足，病机是心脾气血两虚。 ③肝郁气结，瘀血内阻 素性忧郁，胆怯心虚，产后复因情志所伤，或突受惊恐，魂不守舍而致产后抑郁。 产后元气亏虚，复因劳倦耗气，气虚无力运血，血滞成瘀，或产后胞宫瘀血停滞，败血上攻，闭于心窍，神明失常致产后抑郁。《万氏女科》日：“ 产后虚弱，败血停积，闭于心窍，神志不能明了，故多昏困。" 此外，杨氏等从循证医学角度探讨抑郁症的中医病机，认为中医所指之“ 气” ，是人体脏腑功能活动的基本动能，具有推动脏腑机能及维持人体生命活动的作用，而气的运动称为“ 气机” 。气机升降出入有序则人体精神情绪活动保持正常，当气的生成或供给不足时，就会使各脏腑功能活动出现衰减，从而出现精神萎靡，神疲乏力，少气懒言等与气虚相关症状。因此认为在抑郁症的中医辨证中，应重视与气虚的关系，治疗上也应充分考虑调理脾胃，鼓舞中洲，开发气机升降运动，使机枢通利，升降有序，由此则气旺流畅，情绪正常，诸症皆除。 黄氏等根据《灵素.本神》篇言：“ 愁忧者，气闭塞而不行。” 《素问.六微旨大论》篇亦日：“ 出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。” 所言认为抑郁忧愁等异常情志的产生与人体气机运行的不畅和闭塞有直接关系，并提出抑郁症病机关键为五官七窍郁闭、“ 脑神” 被抑、神机不运、情感不畅的观点。情感活动的部位在脑髓，其传出传入通道是五官七窍，抑郁症的情感感知和表达障碍表明抑郁症的病变部位在脑，而非其它脏腑；情感感知和整合不能是“ 脑神” 失用、神道不畅的表现，故抑郁症病理性质为“ 脑神” 不用，情感整合不能。因此，抑郁症的病机模式可概括为：致病邪气蔽阻五官七窍，“ 脑神” 不用，整和不能，七情五志的产生和表达障碍，导致抑郁症发病。 |
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