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大家好，今天周二，我们继续学习《张仲景方证化裁全解》之栀子豆豉汤化裁课程 根据师门安排，从今天开始由我来和大家一起学习《张仲景方证化裁全解》之栀子豆豉汤化裁。 咱们开始今天的课程吧 栀子豆豉汤可以说在临床中运用非常广泛 临证中只要把握住病机，学会化裁灵活运用，其疗效相当确切。 这类方的化裁加减呢我们分三几次课讲完，这节课和大家一起先学习栀子豆豉汤这张方子。 三次课 我们首先来看： 栀子豉汤 栀子（擘，十四个） 香豉（绵裹，四合） 上二味，以水四升，先煮栀子，得二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分为二服，温进一服，得吐者，止后服。 刘志杰经方解析法之三才解析法： 阴性药：寒性药--栀子2（除燥） 平性药：无 阳性药：温性药--豆豉3（除滞） 栀子豆豉汤一味寒性药和一味温性药，从方剂对治方向来看是以豆豉为君，栀子为使药。病机是寒热错杂，寒热几乎均等。 六纲属厥阴病 师父在辨治学课程里面告诉我们： 用它对治热多寒少的心烦也行，对治寒多热少的心烦也行，都会显效。 而实际我在临床中也是这样运用，其疗效大多满意。 并且，还可以随寒热的偏盛而化裁加减。 如： 寒多而呕的，加生姜的栀子生姜豉汤 寒多而胀的，加厚朴的栀子厚朴汤 热多而食积气滞胀满的，可加枳壳的枳实栀子汤 虚乏少气的，可加甘草的栀子甘草豉汤等等。 下面来看看刘志杰经方解析法之四象解析法： 君：豆豉3（主症） 臣：无 佐：无 使：栀子2 （沟通阴阳） 君药： 豆豉 温 辛微咸酸甘滋 《别录》主伤寒头痛寒热，瘴气恶毒，烦躁满闷，虚劳喘吸，两脚疼冷。又杀六畜胎子诸毒。 使药： 栀子 微寒 微酸苦 《神农》主五内邪气，胃中热气，面赤酒皰皶鼻，白癞赤癞疮疡。 《别录》目热赤痛，胸心大小肠大热，心中烦闷。 豆豉性温，治烦躁满闷，虚劳喘吸，两脚疼冷。栀子性寒，清内外上下之热，止烦。 这两味药，也是寒热近乎均等。 按药症主治，豆豉更符合君药的确定条件。 有人说，栀子做君药行不行？ 也完全说得过去。 师父说：在这种“模棱两可”的实际情况下，我们都可以直接的归入“属厥阴”的特殊范畴中，避免了这种无法定性归属的问题。 在方剂的光用上，从药症上来看，这个方子，还可以治疗很多种疾病。 光 ——广 尤其是一些寒热夹杂的皮肤病。 也可以治疗寒热夹杂的哮喘。 如，豆豉的“烦躁满闷，虚劳喘吸，两脚疼冷”。栀子的“胃中热气，面赤酒皰皶鼻，白癞赤癞疮疡”等。 更能治疗虚乏烦热而外感风寒的发热恶风寒，乃至水土不服导致的寒热夹杂出现的皮肤病和胃肠不适等。其里面根据药症的不断组合可以治疗诸多疾病，大家课后可以不断进行推导。 下面我们再来看看与栀子豆豉汤相关条文： 351、脉经：伤寒发汗、吐、下后，虚烦不得眠，剧者，反复颠倒，心下懊，属栀子汤，若少气，栀子甘草汤；若呕，栀子生姜汤；若腹满者，栀子厚朴汤。 “伤寒发汗、吐、下后，虚烦不得眠”。这个伤寒，还是多指太阳伤寒说的，少阴伤寒要是这么折腾，多会亡阳的。伤寒后，发汗不解，就给用了涌吐或攻下法，导致了表证入里。太阳表证攻下等，如果内陷的话，一般多入阳明，也多入上焦和中焦。可以出现里实的结胸证，轻的，出现里热的烦证懊憹或者协热下利。 那么，病人经过吐下后，出现了“虚烦不得眠”，什么叫虚烦？“虚”就是没有里实的意思，也指胃中津液亏虚，“烦”，是阳明热的一个表现。胃中津液亏虚而里热致烦，造成了失眠。虚烦里热，干扰神明而失眠了。 “若剧者，必反复颠倒，心中懊憹”，轻的是一般失眠，重的呢，就要“反复颠倒，心中懊憹”。反复颠倒，指的是躺下则辗转反侧，或者一会儿起来，一会儿躺下，坐卧不宁，烦的很厉害了。有的人，甚至是要打开窗户深吸外边的空气，才觉得心里舒服，甚至屋里热一点都难受，有的还直冒热汗的。“心中懊憹”，这句要注意，是泛指胸中与胃中。“懊憹”，发音为“懊恼”。也包含有“懊恼”的意思，烦躁发脾气。但是，更主要的，还是指“心中嘈杂”。 什么是心中嘈杂？公认的说法，指的是烦热闷乱,似饥非饥、似痛非痛、似辣非辣为特征的一种病证，常与胃脘痛、嗳气、恶心、干呕、吞酸等症状同时出现。这个滋味，十分难受，多数都伴有恶心欲呕等症状出现。喝酒喝多了，要吐还吐不出来，就是这个样子。这个症状，和厥阴病提纲说的“气上撞，心中疼热，饥而不欲食，甚者则欲吐，下之不肯止”也很相似。 阳明里热，没有结成实邪，就多为湿热。在下焦的，就是那个热利，葛根芩连汤证等。在中上焦的，一般就是栀子汤证。里面是有水湿参与的，因为是阳明病，因此叫湿热。治疗上，他用了栀子汤。《脉经》管栀子豉汤叫栀子汤，不过是简称而已，都是一个意思。 353、发汗，若下之，而烦热胸中窒者，栀子豉汤主之。（宋77） 伤寒发汗不解，又给攻下，导致表邪内陷阳明，造成烦热不安，阳明上焦湿热阻滞。 也就是说，在栀子汤的证候基础上，还有个“胸中窒”。 这个“胸中窒”，是指胸骨后，胸中的感觉，感觉滞涩，窘迫而伴随疼痛，类似于胸痹，或者真心痛，两者要分辨开。 有时很不好分辨，尤其这个西医说的食道溃疡的那个疼，很难和冠心病心绞痛分辨。 这个临床要注意。 对于西医的食管炎、食管溃疡，疼痛而有发噎的症状，属于上焦里热的，用栀子汤可以解决。 354、伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。（宋78） 伤寒五六天，表证不解，估计是有了阳明里证出现了，医生给用攻下药，并且大下，伤了胃气了，不解的表证，会内陷胸中。里面呢，表邪内陷而湿热互结在胸中，上条是“胸中窒”，这条进一步说“心中结痛”。这个“心中结痛”，大家要注意，绝不是说的“结胸证”。结胸证，是大实痛啊，而栀子汤证，是虚烦而痛，虚，意思是没有结实。这个要注意。并且啊，陷胸证，多为心下结硬坚痛，和栀子汤的“心中结痛”，是有分别的。 书里面，对“胸中”、“心中”、“心下”这几个用词，有时很模糊。这条说的“心中”，当指胸中。“胸中窒”，以堵塞不舒为主，疼痛次之。而“心中结痛”，则明确为既堵塞又疼痛，以疼痛为主。他说了，还是用栀子汤治疗。栀子解阳明中上焦的湿热，也解表热的。豆豉解表，更能去胸中痞涩满闷。 从上述几条，大家就看出了，栀子汤的主治，不单是可以治疗虚烦不眠而懊憹，还可以治疗在此病机基础上的“胸中窒”和“心中结痛”。临床，不要小看这个方子，很管用的。有很多顽固失眠的，符合病机，用了就灵。很多食管疾病，如反流性食管炎符合病机，更是疗效满意。栀子汤，多针对于上焦心胸症状去的。 355、阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。（宋228） 这条说的是阳明病，攻下后，造成了栀子汤证。阳明病，里实的话，该用攻下法的，但是，为什么攻下后，反而出了问题？一个，是因为里面没有结实，结果给用攻下法，导致在表的热邪内陷胸中，形成了虚烦懊憹。一个是阳明里热，没有结实，用了攻下后，造成水饮上扰，与上焦里热夹杂，出现了虚烦懊憹。 “其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹 ，饥不能食，但头汗出”。“其外有热，手足温”，说明外热还是不解。“不结胸”，是还没形成里实。 “心中懊憹 ，饥不能食”，是栀子汤的主证。“但头汗出”，这句要注意，这是阳明上焦有热的典型症状。饥不能食，是胃虚不能食，但是胃里还有内陷的邪热，热就有饥饿感。 这个热，是外来的客热，不是胃家本身的津液不足的燥热，本身的燥热就会能食消谷。这个时候，以心中懊憹为主，有是证用是方，可以用栀子豉汤主之。解烦去湿热。津亏有热，夹带些许水饮，便会造成湿热，这个要记住。“但头汗出”，指的是头汗，别的地方，如胸背部也出汗，但是没有头部多。凡是上焦有热，多会有这个现象。有很多人，吃饭的时候，就是头部汗出，这都是上焦里热的表现。 不好意思，刚刚来了病人 饥不能食，是胃虚不能食，但是胃里还有内陷的邪热，热就有饥饿感。这个热，是外来的客热，不是胃家本身的津液不足的燥热，本身的燥热就会能食消谷。这个时候，以心中懊憹为主，有是证用是方，可以用栀子豉汤主之。解烦去湿热。津亏有热，夹带些许水饮，便会造成湿热，这个要记住。“但头汗出”，指的是头汗，别的地方，如胸背部也出汗，但是没有头部多。凡是上焦有热，多会有这个现象。有很多人，吃饭的时候，就是头部汗出，这都是上焦里热的表现。 356、下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豉汤。（宋375）（《金匮》下利篇41） “下利后更烦”，在这里，我们可以理解为攻下后，出现烦证。或者是理解为阳明里热下利后，上焦里热没清，或者阳明里湿热未清干净，上扰心神了，所以会有心烦懊恼，睡眠不好等症状，有水饮上逆而形成上焦湿热，造成了栀子汤证的病机。 他只提了个“更烦”，意思说，下利后，出现了烦证，“更烦”，更有烦的很厉害的意思。关键是后面一句话，“按之心下濡者，为虚烦也”！对于栀子汤证，给我们提供了一个诊断法。怎么证明是虚烦啊？用手按按心下硬不硬，软的，就是虚烦！硬的，就要考虑痞证或者结胸证了！确定是虚烦了，并且还兼有其它部分栀子汤证，就用栀子汤去对治。 357、阳明病，脉浮而紧、咽燥、口苦、腹满而喘、发热汗出、不恶寒反恶热、身重，若发汗则躁，心愦愦反谵语；若加温针，必怵惕烦躁不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹。舌上苔者，栀子豉汤主之。（宋221） 这条重点在于“若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹。舌上苔者，栀子豉汤主之。”胃气不足，会有水饮上逆，或者表邪内陷其中，或者津液被伤而胃燥。这个病没有阳明里实的那么严重，给用下法，要伤胃气，表邪也容易内陷，下焦水饮也要上逆，合成湿热，心里烦躁，胃里不舒服，要吐不吐的样子。出现了心里烦躁，胃里不舒服，要吐不吐，舌苔厚腻黄，栀子豉汤主之。 根据以上对栀子豆豉汤的解析及条文的学习，由此总结如下： 六纲：属厥阴病 五证：烦证 病机：寒热夹杂（寒热近乎均等） 常见症状：虚乏少气，心中懊憹或结痛，按之心下濡。身热心烦郁怒，但头汗出，反复颠倒不得眠，饥不能食者 常见体征：舌苔厚腻黄 最后我们来看一则医案： 刘某，女，52岁，初诊时间：2017年3月28日 主诉：胸中烦热、心烦失眠3天 刻诊：3天前患者因食火锅后开始出现胸骨柄烧灼感，胸中痞塞，口腔灼热，唇干、口干苦，舌热痛，胃中嘈杂，烦闷不安，心烦失眠，彻夜难眠，患者自诉大量饮水后胃中嘈杂加剧，口腔里“起火”症状更显，默默不欲饮食，心下痞，按之不硬，大便偏稀，一日两次，自行在家口服口炎颗粒、阿莫西林胶囊疗效欠佳，患者这是老毛病了，这里吃火锅把老毛病给惹发了，既往西医检查示慢性糜烂性胃炎、反流性食管炎，平时不爱服药，服中药更是直摇脑袋，怕苦啊，也怕扎针，余无特殊。 舌象：舌红苔腻薄黄 脉象：双脉寸关浮滑尺沉缓。 给大家五分钟时间讨论下 湖南永州 李松 中医学生 2017/05/02 21:26:47 半夏泻心合栀子汤 湖南永州 李松 中医学生 2017/05/02 21:27:52 太阴阳明合病 重庆-李明国-汉传讲师 2017/05/02 21:29:08 没有了吗 广东 曾庆扬 中医爱好者 2017/05/02 21:29:29 干姜栀子豆豉汤 山东孔征医学生 2017/05/02 21:30:21 甘草泻心汤 河南—李筱—中医学子 2017/05/02 21:32:45 加柴胡石膏 重庆-李明国-汉传讲师 2017/05/02 21:33:09 没人响应了，我们下面就用刘志杰经方辨治法式来解析下 这只是当时我诊治时的思路，不一定完美对治，大家共同讨论学习。 1 搜集全部症状和舌脉体征 主诉：胸中烦热、心烦失眠3天 刻诊：3天前患者因食火锅后开始出现胸骨柄烧灼感，胸中痞塞，口腔灼热，唇干、口干苦，舌热痛，胃中嘈杂，烦闷不安，心烦失眠，彻夜难眠，患者自诉大量饮水后胃中嘈杂加剧，口腔里“起火”症状更显，默默不欲饮食，心下痞，按之不硬，大便偏稀，一日两次，自行在家口服口炎颗粒、阿莫西林胶囊疗效欠佳，患者这是老毛病了，这里吃火锅把老毛病给惹发了，既往西医检查示慢性糜烂性胃炎、反流性食管炎，平时不爱服药，服中药更是直摇脑袋，怕苦啊，也怕扎针，余无特殊。 舌象：舌红苔腻薄黄 脉象：双脉寸关浮滑尺沉缓。 该患者，胸骨柄烧灼感、胸中痞塞、口腔灼热、唇干、舌热痛、胃中嘈杂、心烦失眠、彻夜难眠，为阳明里湿热，自诉大量饮水后胃中嘈杂加剧，口腔里“起火”症状更显，默默不欲饮食为胃气不足，水饮上逆所致，心下痞，按之不硬，大便偏稀，一日两次，中下焦水饮。胸中痞塞，气滞明显。 2 定六纲，定病位病理 病位：在里 病理：寒热夹杂，寒热几乎均等 六纲：属厥阴 3 定五证，求寒热轻重 病理：寒热夹杂，寒热几乎均等 五证：阴痞证 这位患者不适症状和体征不多，归纳来讲，体现寒热夹杂、寒多热少的阴痞，五证为阴痞证。 4 明病本，求病理产物 气滞、痰饮 5.知类方，确定选方范畴 综合六纲五证属性，当在阳旦汤类方中选择方剂。 6 抓主症，求君药 豆豉 温 辛微咸酸甘滋 《别录》主伤寒头痛寒热，瘴气恶毒，烦躁满闷，虚劳喘吸，两脚疼冷。又杀六畜胎子诸毒。 7 立兼症，求臣药 橘皮 微温 辛苦《神农》主胸中瘕热，逆气，利水谷。久服，去口臭，下气通神。 师父曾经在《刘志杰师徒经方医案集》专著里告诉我们“大家临床运用栀子豉汤的时候，见到胸中痞塞的，经验上看，加个陈皮，效果不错，还能开胃。” 8 固中气，求佐药 患者主症突出，甚是痛苦，严重影响休息、生活，急需解决问题，暂且往主治方向考虑。 佐药：无 9 夹杂症，求使药 栀子 微寒 微酸苦 《神农》主五内邪气，胃中热气，面赤酒皰皶鼻，白癞赤癞疮疡。 《别录》目热赤痛，胸心大小肠大热，心中烦闷 10 遴选对治方，求方证基本相应 虚烦不得眠，剧者，反复颠倒，心下懊，属栀子汤。 烦热胸中窒者，栀子豉汤主之。 胃中空虚，客气动膈，心中懊憹。舌上苔者，栀子豉汤主之。 使药里面加了一味：乌梅 乌梅 凉 酸 《神农》主下气，除热，烦满，安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌。 乌梅酸凉，凉能清“烦温”，酸能敛降。能够清热，降热邪上逆，酸能敛降，又能收涩肠道之水热下利。师父在汉传经方辨治学里面告诉我们：栀子豉汤证，如果热象偏多，也可以加用乌梅，疗效倍增。 患者舌红苔腻薄黄 所以热偏重 在此基础上加了一味乌梅 12 确定处方，完成辨治 处方：栀子30 豆豉45 陈皮100 乌梅30 一剂， 一日一剂，分三次，水煎服。 这个患者因为来时甚是痛苦，就诊所楼上居民，其孙子经常来看病，来时想尽快解决问题，所以开始给她开中药不愿意 再三做工作后先扎针，如果缓解不了还得吃中药，当时学了师父讲解的《汉传医经学》，正在兴致上，就让患者先扎针。 患者不想吃药，运用师父汉传粗针留针一小时治疗后患者口腔症状缓解不少，心下痞也明显缓解。 这下患者主动要求我开一副中药，于是开了上面的方子。具体《汉传医经学》相关运用这里暂且略过，有想进一步学习的等待二期吧 开完中药后叫患者第二天继续来扎针。 第二天患者是上午10点多来诊所，当时来的时候是喜笑颜开，精神状态可，说昨晚上睡得踏实，相关症状几乎缓解，唯觉得胃中稍有不适，于是再运用汉传粗针对应治疗，之后患者至今未在来诊所，我想也许针药并举起到了事半功倍的疗效吧。 这个医案中，汤药辨治中并不完美，但是在辨治过程中只想求简，对治患者最痛苦的，急需为患者解决问题。有不足的地方望大家多多指正。 最后我修正下刚刚对栀子豆豉汤的总结 六纲：属厥阴病 五证：阴痞证 病机：寒热夹杂（寒热近乎均等） 常见症状：虚乏少气，心中懊憹或结痛，按之心下濡。身热心烦郁怒，但头汗出，反复颠倒不得眠，饥不能食者 常见体征：舌苔厚腻黄 栀子豉汤在临证中确实运用太广泛了，希望大家好好消化，灵活运用。 今天的课程就到这里，下周二我们继续学习栀子豆豉汤化裁 我先关门回家，有疑问回到家中给予解答。 谢谢大家的参与。 （李明国） |
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