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《张仲景方证化裁全解》之栀子豆豉汤化裁

2017-08-06  医本万利

大家好,今天周二,我们继续学习《张仲景方证化裁全解》之栀子豆豉汤化裁课程

根据师门安排,从今天开始由我来和大家一起学习《张仲景方证化裁全解》之栀子豆豉汤化裁。

咱们开始今天的课程吧

栀子豆豉汤可以说在临床中运用非常广泛

临证中只要把握住病机,学会化裁灵活运用,其疗效相当确切。

这类方的化裁加减呢我们分三几次课讲完,这节课和大家一起先学习栀子豆豉汤这张方子。

三次课

我们首先来看:

栀子豉汤

栀子(擘,十四个) 香豉(绵裹,四合) 

上二味,以水四升,先煮栀子,得二升半,内豉,煮取一升半,去滓,分为二服,温进一服,得吐者,止后服。 

刘志杰经方解析法之三才解析法:

阴性药:寒性药--栀子2(除燥)        

    平性药:无

    阳性药:温性药--豆豉3(除滞)

栀子豆豉汤一味寒性药和一味温性药,从方剂对治方向来看是以豆豉为君,栀子为使药。病机是寒热错杂,寒热几乎均等。

六纲属厥阴病

师父在辨治学课程里面告诉我们:

用它对治热多寒少的心烦也行,对治寒多热少的心烦也行,都会显效。

而实际我在临床中也是这样运用,其疗效大多满意。

并且,还可以随寒热的偏盛而化裁加减。

如:

寒多而呕的,加生姜的栀子生姜豉汤

寒多而胀的,加厚朴的栀子厚朴汤

热多而食积气滞胀满的,可加枳壳的枳实栀子汤

虚乏少气的,可加甘草的栀子甘草豉汤等等。

下面来看看刘志杰经方解析法之四象解析法:

君:豆豉3(主症)

    臣:无

    佐:无

    使:栀子2 (沟通阴阳)

君药:

豆豉 温 辛微咸酸甘滋

《别录》主伤寒头痛寒热,瘴气恶毒,烦躁满闷,虚劳喘吸,两脚疼冷。又杀六畜胎子诸毒。

使药:

栀子 微寒 微酸苦

《神农》主五内邪气,胃中热气,面赤酒皰皶鼻,白癞赤癞疮疡。

《别录》目热赤痛,胸心大小肠大热,心中烦闷。

豆豉性温,治烦躁满闷,虚劳喘吸,两脚疼冷。栀子性寒,清内外上下之热,止烦。

这两味药,也是寒热近乎均等。

按药症主治,豆豉更符合君药的确定条件。

有人说,栀子做君药行不行?

也完全说得过去。

师父说:在这种“模棱两可”的实际情况下,我们都可以直接的归入“属厥阴”的特殊范畴中,避免了这种无法定性归属的问题。

在方剂的光用上,从药症上来看,这个方子,还可以治疗很多种疾病。

光 ——广

尤其是一些寒热夹杂的皮肤病。

也可以治疗寒热夹杂的哮喘。

如,豆豉的“烦躁满闷,虚劳喘吸,两脚疼冷”。栀子的“胃中热气,面赤酒皰皶鼻,白癞赤癞疮疡”等。

更能治疗虚乏烦热而外感风寒的发热恶风寒,乃至水土不服导致的寒热夹杂出现的皮肤病和胃肠不适等。其里面根据药症的不断组合可以治疗诸多疾病,大家课后可以不断进行推导。

下面我们再来看看与栀子豆豉汤相关条文:

351、脉经:伤寒发汗、吐、下后,虚烦不得眠,剧者,反复颠倒,心下懊,属栀子汤,若少气,栀子甘草汤;若呕,栀子生姜汤;若腹满者,栀子厚朴汤。

“伤寒发汗、吐、下后,虚烦不得眠”。这个伤寒,还是多指太阳伤寒说的,少阴伤寒要是这么折腾,多会亡阳的。伤寒后,发汗不解,就给用了涌吐或攻下法,导致了表证入里。太阳表证攻下等,如果内陷的话,一般多入阳明,也多入上焦和中焦。可以出现里实的结胸证,轻的,出现里热的烦证懊憹或者协热下利。

那么,病人经过吐下后,出现了“虚烦不得眠”,什么叫虚烦?“虚”就是没有里实的意思,也指胃中津液亏虚,“烦”,是阳明热的一个表现。胃中津液亏虚而里热致烦,造成了失眠。虚烦里热,干扰神明而失眠了。

“若剧者,必反复颠倒,心中懊憹”,轻的是一般失眠,重的呢,就要“反复颠倒,心中懊憹”。反复颠倒,指的是躺下则辗转反侧,或者一会儿起来,一会儿躺下,坐卧不宁,烦的很厉害了。有的人,甚至是要打开窗户深吸外边的空气,才觉得心里舒服,甚至屋里热一点都难受,有的还直冒热汗的。“心中懊憹”,这句要注意,是泛指胸中与胃中。“懊憹”,发音为“懊恼”。也包含有“懊恼”的意思,烦躁发脾气。但是,更主要的,还是指“心中嘈杂”。

什么是心中嘈杂?公认的说法,指的是烦热闷乱,似饥非饥、似痛非痛、似辣非辣为特征的一种病证,常与胃脘痛、嗳气、恶心、干呕、吞酸等症状同时出现。这个滋味,十分难受,多数都伴有恶心欲呕等症状出现。喝酒喝多了,要吐还吐不出来,就是这个样子。这个症状,和厥阴病提纲说的“气上撞,心中疼热,饥而不欲食,甚者则欲吐,下之不肯止”也很相似。

阳明里热,没有结成实邪,就多为湿热。在下焦的,就是那个热利,葛根芩连汤证等。在中上焦的,一般就是栀子汤证。里面是有水湿参与的,因为是阳明病,因此叫湿热。治疗上,他用了栀子汤。《脉经》管栀子豉汤叫栀子汤,不过是简称而已,都是一个意思。

353、发汗,若下之,而烦热胸中窒者,栀子豉汤主之。(宋77)

伤寒发汗不解,又给攻下,导致表邪内陷阳明,造成烦热不安,阳明上焦湿热阻滞。

也就是说,在栀子汤的证候基础上,还有个“胸中窒”。

这个“胸中窒”,是指胸骨后,胸中的感觉,感觉滞涩,窘迫而伴随疼痛,类似于胸痹,或者真心痛,两者要分辨开。

有时很不好分辨,尤其这个西医说的食道溃疡的那个疼,很难和冠心病心绞痛分辨。

这个临床要注意。

对于西医的食管炎、食管溃疡,疼痛而有发噎的症状,属于上焦里热的,用栀子汤可以解决。

354、伤寒五六日,大下之后,身热不去,心中结痛者,未欲解也,栀子豉汤主之。(宋78)

伤寒五六天,表证不解,估计是有了阳明里证出现了,医生给用攻下药,并且大下,伤了胃气了,不解的表证,会内陷胸中。里面呢,表邪内陷而湿热互结在胸中,上条是“胸中窒”,这条进一步说“心中结痛”。这个“心中结痛”,大家要注意,绝不是说的“结胸证”。结胸证,是大实痛啊,而栀子汤证,是虚烦而痛,虚,意思是没有结实。这个要注意。并且啊,陷胸证,多为心下结硬坚痛,和栀子汤的“心中结痛”,是有分别的。

书里面,对“胸中”、“心中”、“心下”这几个用词,有时很模糊。这条说的“心中”,当指胸中。“胸中窒”,以堵塞不舒为主,疼痛次之。而“心中结痛”,则明确为既堵塞又疼痛,以疼痛为主。他说了,还是用栀子汤治疗。栀子解阳明中上焦的湿热,也解表热的。豆豉解表,更能去胸中痞涩满闷。

从上述几条,大家就看出了,栀子汤的主治,不单是可以治疗虚烦不眠而懊憹,还可以治疗在此病机基础上的“胸中窒”和“心中结痛”。临床,不要小看这个方子,很管用的。有很多顽固失眠的,符合病机,用了就灵。很多食管疾病,如反流性食管炎符合病机,更是疗效满意。栀子汤,多针对于上焦心胸症状去的。

355、阳明病,下之,其外有热,手足温,不结胸,心中懊憹,饥不能食,但头汗出者,栀子豉汤主之。(宋228)

这条说的是阳明病,攻下后,造成了栀子汤证。阳明病,里实的话,该用攻下法的,但是,为什么攻下后,反而出了问题?一个,是因为里面没有结实,结果给用攻下法,导致在表的热邪内陷胸中,形成了虚烦懊憹。一个是阳明里热,没有结实,用了攻下后,造成水饮上扰,与上焦里热夹杂,出现了虚烦懊憹。

“其外有热,手足温,不结胸,心中懊憹 ,饥不能食,但头汗出”。“其外有热,手足温”,说明外热还是不解。“不结胸”,是还没形成里实。

“心中懊憹 ,饥不能食”,是栀子汤的主证。“但头汗出”,这句要注意,这是阳明上焦有热的典型症状。饥不能食,是胃虚不能食,但是胃里还有内陷的邪热,热就有饥饿感。

这个热,是外来的客热,不是胃家本身的津液不足的燥热,本身的燥热就会能食消谷。这个时候,以心中懊憹为主,有是证用是方,可以用栀子豉汤主之。解烦去湿热。津亏有热,夹带些许水饮,便会造成湿热,这个要记住。“但头汗出”,指的是头汗,别的地方,如胸背部也出汗,但是没有头部多。凡是上焦有热,多会有这个现象。有很多人,吃饭的时候,就是头部汗出,这都是上焦里热的表现。

不好意思,刚刚来了病人

饥不能食,是胃虚不能食,但是胃里还有内陷的邪热,热就有饥饿感。这个热,是外来的客热,不是胃家本身的津液不足的燥热,本身的燥热就会能食消谷。这个时候,以心中懊憹为主,有是证用是方,可以用栀子豉汤主之。解烦去湿热。津亏有热,夹带些许水饮,便会造成湿热,这个要记住。“但头汗出”,指的是头汗,别的地方,如胸背部也出汗,但是没有头部多。凡是上焦有热,多会有这个现象。有很多人,吃饭的时候,就是头部汗出,这都是上焦里热的表现。

356、下利后更烦,按之心下濡者,为虚烦也,宜栀子豉汤。(宋375)(《金匮》下利篇41)

“下利后更烦”,在这里,我们可以理解为攻下后,出现烦证。或者是理解为阳明里热下利后,上焦里热没清,或者阳明里湿热未清干净,上扰心神了,所以会有心烦懊恼,睡眠不好等症状,有水饮上逆而形成上焦湿热,造成了栀子汤证的病机。

他只提了个“更烦”,意思说,下利后,出现了烦证,“更烦”,更有烦的很厉害的意思。关键是后面一句话,“按之心下濡者,为虚烦也”!对于栀子汤证,给我们提供了一个诊断法。怎么证明是虚烦啊?用手按按心下硬不硬,软的,就是虚烦!硬的,就要考虑痞证或者结胸证了!确定是虚烦了,并且还兼有其它部分栀子汤证,就用栀子汤去对治。

357、阳明病,脉浮而紧、咽燥、口苦、腹满而喘、发热汗出、不恶寒反恶热、身重,若发汗则躁,心愦愦反谵语;若加温针,必怵惕烦躁不得眠;若下之,则胃中空虚,客气动膈,心中懊憹。舌上苔者,栀子豉汤主之。(宋221)

这条重点在于“若下之,则胃中空虚,客气动膈,心中懊憹。舌上苔者,栀子豉汤主之。”胃气不足,会有水饮上逆,或者表邪内陷其中,或者津液被伤而胃燥。这个病没有阳明里实的那么严重,给用下法,要伤胃气,表邪也容易内陷,下焦水饮也要上逆,合成湿热,心里烦躁,胃里不舒服,要吐不吐的样子。出现了心里烦躁,胃里不舒服,要吐不吐,舌苔厚腻黄,栀子豉汤主之。

根据以上对栀子豆豉汤的解析及条文的学习,由此总结如下:

六纲:属厥阴病

五证:烦证

病机:寒热夹杂(寒热近乎均等)

常见症状:虚乏少气,心中懊憹或结痛,按之心下濡。身热心烦郁怒,但头汗出,反复颠倒不得眠,饥不能食者

常见体征:舌苔厚腻黄

最后我们来看一则医案:

刘某,女,52岁,初诊时间:2017年3月28日

主诉:胸中烦热、心烦失眠3天

刻诊:3天前患者因食火锅后开始出现胸骨柄烧灼感,胸中痞塞,口腔灼热,唇干、口干苦,舌热痛,胃中嘈杂,烦闷不安,心烦失眠,彻夜难眠,患者自诉大量饮水后胃中嘈杂加剧,口腔里“起火”症状更显,默默不欲饮食,心下痞,按之不硬,大便偏稀,一日两次,自行在家口服口炎颗粒、阿莫西林胶囊疗效欠佳,患者这是老毛病了,这里吃火锅把老毛病给惹发了,既往西医检查示慢性糜烂性胃炎、反流性食管炎,平时不爱服药,服中药更是直摇脑袋,怕苦啊,也怕扎针,余无特殊。

舌象:舌红苔腻薄黄

脉象:双脉寸关浮滑尺沉缓。

给大家五分钟时间讨论下

湖南永州    李松     中医学生 2017/05/02 21:26:47

半夏泻心合栀子汤

湖南永州    李松     中医学生 2017/05/02 21:27:52

太阴阳明合病

重庆-李明国-汉传讲师 2017/05/02 21:29:08

没有了吗

广东 曾庆扬 中医爱好者 2017/05/02 21:29:29

干姜栀子豆豉汤

山东孔征医学生 2017/05/02 21:30:21

甘草泻心汤

河南—李筱—中医学子 2017/05/02 21:32:45

加柴胡石膏

重庆-李明国-汉传讲师 2017/05/02 21:33:09

没人响应了,我们下面就用刘志杰经方辨治法式来解析下

这只是当时我诊治时的思路,不一定完美对治,大家共同讨论学习。

1 搜集全部症状和舌脉体征

主诉:胸中烦热、心烦失眠3天

刻诊:3天前患者因食火锅后开始出现胸骨柄烧灼感,胸中痞塞,口腔灼热,唇干、口干苦,舌热痛,胃中嘈杂,烦闷不安,心烦失眠,彻夜难眠,患者自诉大量饮水后胃中嘈杂加剧,口腔里“起火”症状更显,默默不欲饮食,心下痞,按之不硬,大便偏稀,一日两次,自行在家口服口炎颗粒、阿莫西林胶囊疗效欠佳,患者这是老毛病了,这里吃火锅把老毛病给惹发了,既往西医检查示慢性糜烂性胃炎、反流性食管炎,平时不爱服药,服中药更是直摇脑袋,怕苦啊,也怕扎针,余无特殊。

舌象:舌红苔腻薄黄

脉象:双脉寸关浮滑尺沉缓。

该患者,胸骨柄烧灼感、胸中痞塞、口腔灼热、唇干、舌热痛、胃中嘈杂、心烦失眠、彻夜难眠,为阳明里湿热,自诉大量饮水后胃中嘈杂加剧,口腔里“起火”症状更显,默默不欲饮食为胃气不足,水饮上逆所致,心下痞,按之不硬,大便偏稀,一日两次,中下焦水饮。胸中痞塞,气滞明显。

2 定六纲,定病位病理

病位:在里

病理:寒热夹杂,寒热几乎均等

六纲:属厥阴

3 定五证,求寒热轻重

病理:寒热夹杂,寒热几乎均等

五证:阴痞证

这位患者不适症状和体征不多,归纳来讲,体现寒热夹杂、寒多热少的阴痞,五证为阴痞证。

4 明病本,求病理产物

气滞、痰饮

5.知类方,确定选方范畴

综合六纲五证属性,当在阳旦汤类方中选择方剂。

6 抓主症,求君药

豆豉 温 辛微咸酸甘滋

《别录》主伤寒头痛寒热,瘴气恶毒,烦躁满闷,虚劳喘吸,两脚疼冷。又杀六畜胎子诸毒。

7 立兼症,求臣药 

橘皮 微温 辛苦《神农》主胸中瘕热,逆气,利水谷。久服,去口臭,下气通神。

    师父曾经在《刘志杰师徒经方医案集》专著里告诉我们“大家临床运用栀子豉汤的时候,见到胸中痞塞的,经验上看,加个陈皮,效果不错,还能开胃。”

8 固中气,求佐药

患者主症突出,甚是痛苦,严重影响休息、生活,急需解决问题,暂且往主治方向考虑。

佐药:无

9 夹杂症,求使药

栀子 微寒 微酸苦

《神农》主五内邪气,胃中热气,面赤酒皰皶鼻,白癞赤癞疮疡。

《别录》目热赤痛,胸心大小肠大热,心中烦闷

10 遴选对治方,求方证基本相应

虚烦不得眠,剧者,反复颠倒,心下懊,属栀子汤。

烦热胸中窒者,栀子豉汤主之。

胃中空虚,客气动膈,心中懊憹。舌上苔者,栀子豉汤主之。

使药里面加了一味:乌梅

乌梅 凉 酸

《神农》主下气,除热,烦满,安心,肢体痛,偏枯不仁,死肌。

乌梅酸凉,凉能清“烦温”,酸能敛降。能够清热,降热邪上逆,酸能敛降,又能收涩肠道之水热下利。师父在汉传经方辨治学里面告诉我们:栀子豉汤证,如果热象偏多,也可以加用乌梅,疗效倍增。

患者舌红苔腻薄黄 所以热偏重 在此基础上加了一味乌梅

12 确定处方,完成辨治

处方:栀子30  豆豉45   陈皮100   乌梅30

一剂, 一日一剂,分三次,水煎服。

这个患者因为来时甚是痛苦,就诊所楼上居民,其孙子经常来看病,来时想尽快解决问题,所以开始给她开中药不愿意

再三做工作后先扎针,如果缓解不了还得吃中药,当时学了师父讲解的《汉传医经学》,正在兴致上,就让患者先扎针。

患者不想吃药,运用师父汉传粗针留针一小时治疗后患者口腔症状缓解不少,心下痞也明显缓解。

这下患者主动要求我开一副中药,于是开了上面的方子。具体《汉传医经学》相关运用这里暂且略过,有想进一步学习的等待二期吧

开完中药后叫患者第二天继续来扎针。

第二天患者是上午10点多来诊所,当时来的时候是喜笑颜开,精神状态可,说昨晚上睡得踏实,相关症状几乎缓解,唯觉得胃中稍有不适,于是再运用汉传粗针对应治疗,之后患者至今未在来诊所,我想也许针药并举起到了事半功倍的疗效吧。

这个医案中,汤药辨治中并不完美,但是在辨治过程中只想求简,对治患者最痛苦的,急需为患者解决问题。有不足的地方望大家多多指正。

最后我修正下刚刚对栀子豆豉汤的总结

六纲:属厥阴病

五证:阴痞证

病机:寒热夹杂(寒热近乎均等)

常见症状:虚乏少气,心中懊憹或结痛,按之心下濡。身热心烦郁怒,但头汗出,反复颠倒不得眠,饥不能食者

常见体征:舌苔厚腻黄

栀子豉汤在临证中确实运用太广泛了,希望大家好好消化,灵活运用。

今天的课程就到这里,下周二我们继续学习栀子豆豉汤化裁

我先关门回家,有疑问回到家中给予解答。

谢谢大家的参与。

(李明国)


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