【原】赵氏版《伤寒论》．第221条

阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反发热，身重，若发汗则燥，心愦（kuei）愦反谵语；若加温针，必怵（chu）惕（ti）烦躁不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊侬，舌上胎者，栀子豆豉汤主之（第221条）。若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之（第222条）。若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之（第223条）。阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。（见赵氏版《论》．第221条）。

作者：蒋远东

本条文在赵氏版《伤寒论》下面有5个“若”，这5个若都是以“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反发热，身重”为前提讲的。后世医家把本条分成了4个条文，为了保留古籍原貌，现将赵氏版原文开列于上；为了便于现在网络、资料的查寻，又分而论之。

阳明病本来是一个可下之病，第189、204、228条以至本条都讲的是：阳明里热外寒、包括用寒药后引起的阳明里寒外热都不能下，必须是在表证解除后才能下。本阳明病指的是这种寒热交错的阳明病，姑且把这种寒热交错的阳明病叫阳明湿热。

前3个条文没有具体的讲这个寒热交错的阳明病是阳明湿热，本条的身重很明显的看出这是一个典型的阳明湿热。赵氏版《伤寒论》在这里讲了阳明湿热的三个禁忌和三个治疗方法。三个禁忌分别是：忌发汗，忌下，忌阳明汗多而渴用猪苓汤；三个治疗的方法分别是：阳明湿热在上焦的时候，栀子豆豉汤主之；在中焦的时候，白虎汤加人参主之；在下焦的时候，渴欲饮水，小便不利，猪苓汤主之。

本阳明病的脉浮而紧是阳明伤寒的脉，说明这是一个伤寒因转属阳明病。伤寒是一个夹热夹寒的病。因为，伤寒的或已发热或未发热讲的都是有热；必恶寒的寒，轻者为湿，重者为寒，故知湿者，寒也，寒者，湿也（见太阳伤寒第3条）；伤寒因转属阳明是表寒入里，即表有寒，里有热。第228条的：阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊侬，饥不能食，但头汗出者，栀子豆豉汤主之是阳明里寒外热。本阳明病，脉浮而紧讲的是表有寒，里有热；咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反发热，身重讲的是表有热，里有寒。可见，这是一个阳明夹热夹寒的病，即阳明湿热病；本条的身重是湿。

从本条文的描述顺序中可以看出这个伤寒因转属阳明的传播途径。这个阳明湿热是从伤寒开始的，脉浮是热，脉紧是寒，阳明脉浮而紧是阳明伤寒。阳明伤寒先从阳明之表传到到足厥阴肝经，再到足太阴脾经，最后到手阳明胃经。这里的阳明之表也是太阳之表，阳明之表的表是皮肤组织的里层，即肌肉组织层（见《太阳篇》）。阳明伤寒到了足厥阴肝经后就开始出现咽燥口苦等症状。其中的咽燥是阳明伤寒中的热叠加在足厥阴肝经上了。口苦是胆汁反流。腹满是阳明伤寒中的热叠加在足太阴脾经上面了，腹满是阳明太阴合病。喘是胃肠道中的热刺激了手太阴肺经，即肠胃之气上冲而喘。因为，肺与大肠互为表里。气从足太阴脾经冲到手阳明胃经的时候，就会发热汗出。这里的发热汗出，不恶寒反发热是阳明病。手阳明胃经中的胃喜热，足太阴脾经中的脾喜湿；阳明伤寒中的寒传到足太阴脾经后就终于脾了，故体内有湿。阳明伤寒中的热传到手阳明胃经后就终于胃了，故体内有热。可见，这是一个脾胃同时受邪的一个病，所以说这是一个阳明湿热病。因为，本病偏于热，所以，本条一开始就讲这是一个阳明病。脾主四肢，胃主肌肉，脾有湿，胃有热，脾胃有湿热，故而身重。

本阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反发热，身重讲的是阳明湿热的形成过程，同样也是第221——第224条的前提条件；如果抛开阳明湿热这个前提条件，即上述条文去讲221——224条即为断章取义。

第221条讲了阳明湿热的两个禁忌和阳明湿热在上焦的治疗方法。禁忌一：阳明湿热不能发汗，即不能用麻黄汤这类纯热药发汗。前面讲了，阳明伤寒中的热已经叠加到手阳明胃经了，如果在发汗就等于给阳明胃经再次加热，阳明胃经就会热上加热——更热，即本条讲的若发汗则燥。这个燥指的是胃中干燥，即为亡津液也（见181条）。心中愦愦然是心里迷乱的样子。谵语是说胡话。心中愦愦然反谵语是说这个阳明湿热本来就已经让人焦躁不安的了，在发汗心里更加的迷乱，反而引起谵语。这里的反指的是在没有发汗之前，病人是不会谵语的，发汗后，病人反而谵语。这是助胃热而夺津液，因为，心与小肠互为表里，小肠因为失去水分后会移热于心，故心中愦愦然反谵语。本条的若发汗和若加温针对讲的都是不管用什么手段都不能给湿热病加热发汗。

温针类似于烧红了的铁丝，火气虽小，内攻有力。温针会导致病人在惊恐中汗出（见郝万山讲《伤寒论》）。若加温针，必动阴血。阴血者，心血也。因为，人体血液都是通过心脏泵出来的。所以，本条讲必怵惕烦躁不得眠——这个就成了坏病了，整个《坏病篇》都在讲这个问题，即热病不可以发汗，不可以加温针；这里不在细述，详见《坏病篇》。

禁忌二：阳明湿热不可以下。若下之是说如果用承气汤这一类的药下了以后就会引邪入里，即客气动膈。这里的客气指的是承气汤中的寒药把胃中的热引到下焦去了，寒药中的寒扰乱了胃气，继而胃中空虚，心中懊侬。心中懊侬实际上是情绪低落。情绪低落的原因是因为胃阳不足了，下药中的寒叠加在脾上了，脾本来就有寒，现在的脾受下药中的寒的制约，脾不运化了，所以心里有一种说不出来的感觉，即为心中懊侬。

阳明湿热是一个寒热交错的病。这个寒热交错的病既不能发热也不能下，只能用类似于和解汤这一类辛温发散的药去和解加发散其中的湿热，栀子豆豉汤相当双解汤。赵氏版的《伤寒论》在本条文中把阳明湿热分成了上中下三部分作了专门的论述。

第221条的舌上胎者，栀子豆豉汤主之是以阳明湿热为前提，在下的基础上讲的：意思是说阳明湿热下后，湿邪就会被下药引到下焦，即湿热下注；虚气就会上行，外在的表现是舌上有苔，即本条的舌上胎者。舌上胎者，栀子豆豉汤主之。可见，栀子豆豉汤是一个专门治疗阳明上焦有湿热邪气上攻的一个处方。这里的舌上胎者的胎是一个通假字，同舌苔的苔。这里的舌上胎有三层意思：如果阳明湿热的热邪重，舌上应该是黄腻苔；如果阳明湿热的寒邪或者说湿邪重，舌上应该是白腻苔；如果阳明湿热并重舌上应该是黄白并见的腻苔。在治疗的过程中，不是说见到舌有腻苔就有栀子豆豉汤，本条讲的是如果下后，胃中空虚，客气动膈，心中懊侬，舌上胎者，栀子豆豉汤主之，即下后，胃中有空虚感，其人情绪低落，舌上有上述三种苔中的一种即可栀子豆豉汤主之，换句话说这个病一定是在上焦的时候才能用栀子豆豉汤主之。

栀子豆豉汤中的栀子是一味清气氛热的药，能清虚热。豆豉辛温发散，能发伤寒之表，即能发上焦虚热。很多地方冬天都要煮豆豉并在煮好的豆豉里面加些栀子，目的就是预防冬天的伤寒感冒。老百姓在吃的豆豉里面加栀子，吃了并不会呕吐，是因为老百姓吃的豆豉里面有盐，盐是走下的，所以，吃了不吐；药用的豆豉是发起来了的豆豉里面没有加盐以及没有加任何佐料，吃了就容易发呕。第77条在讲栀子豆豉汤的用法中讲：服栀子豆豉汤得吐者，止后服，这与栀子豆豉汤的服用方法有关。第77条讲：以水4升，先煮栀子减半，内豆豉在煮水减半，去渣，分温再服，一服得吐而止后服。第77条讲： 发汗，若下之而烦热，胸中窒（zhi）者，栀子豆豉汤主之。窒是堵塞不同的意思。栀子豆豉汤是针对气痞讲的，对心脑血管堵塞有没有疗效呢？值得大家深思。栀子豆豉汤对阳明实证不起作用，这一点一定要注意。