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手术切口感染和手术器官及其周围组织的感染。手术部位涉及全身各系统，任何类型的手术均可发生SSI，SSI 发病率因手术部位而异，积极预防至关重要。2017 年 5 月，美国疾病预防控制中心（CDC）基于 GRADE 标准对手术部位感染预防指南（以下简称“2017 指南”）进行循证更新，发表于 JAMASurgery。该指南较 1999 年专家意见版纳入了更多循证医学证据，对预防临床 SSI 的实践和研究具有重要指导价值，值得医务工作者、相关人员和机构借鉴参考。本文对该指南进行了简要回顾与解读。 1 背景 术后不出现继发感染，顺利康复是医患共同追求的目标。患者基础疾病、高危感染因素、预防性抗菌药物的抗菌谱局限等均阻碍了手术部位零感染的实现。一旦发生 SSI，将会延长住院时间、增加治疗费用，尤其出现耐药菌或人工关节 SSI 时，其治疗费用陡增，甚至可能导致患者死亡。随着手术类型日益复杂，如何更有效地预防 SSI 已成为各国不断努力的方向。已有证据显示 50% 的 SSI 可由减少细菌污染、清除污染病原菌而避免，故美国已开始实施减少或取消报销 SSI 诊疗费用的政策。2006～2009 年，美国约有 1.9% 的手术术后患者发生 SSI；欧洲 SSI 居医院获得性感染第二位[2, 3]。发展中国家其发病率可能更高[1, 4]，但我国尚无国家层面的系统监测数据予以证实，且因 50% 的 SSI 发生在出院后，故其发病率还可能远被低估。如何让手术部位不被细菌污染及如何及时清除污染细菌，从而减少细菌定植及发展为感染病，同时符合成本效益规律，值得外科手术团队成员、医院各相关部门 认真思考与积极探索。
2 应用抗菌药物预防 SSI
2.1 注射用抗菌药物预防 SSI
2.1.1 外科手术预防性用药 外科手术预防性使用抗菌药物须遵循已发表的临床实践指南，且应选择合理的给药时机，以保证手术切开时药物在血清和组织中达到杀菌浓度（I B）。2017 指南基于证据结果未修改术前用药时机，但未明确如何判定血清或组织中药物是否达到杀菌浓度。 现有 SSI 相关指南建议： ①应在切皮前 60 min 内给予抗菌药物预防感染[1, 4]； ②万古霉素和氟喹诺酮类药物可在切皮前 120 min 内给药[ 4 , 5 - 7 ]； ③也有研究提示在0～30 min 内给药预防作用优于 30～60 min[8, 9]。
2.1.2 剖宫产预防性用药 在所有剖宫产手术切皮前，应预防性给予合适的抗菌药物（胃肠外给药）（I A）。基于 7 个 RCT2 493 例患者的 Meta 分析结果表明：与夹紧脐带后给予抗菌药物相比，在切皮前给予抗菌药物的患者发生产后子宫内膜炎的风险降低了 43%，但两组发生切口 SSI 的差异无统计学意义[10, 11]。
2.1.3 预防性用药剂量 经检索文献，未发现有评价胃肠外预防性使用抗菌药物剂量与 SSI 的发生风险关系的 RCT。故 2017 指南未提及不同体重患者是否需要调整药物剂量。但有基于回顾性研究证据和专家意见的临床实践指南建议增加肥胖患者术前预防性抗菌药物的剂量[8, 12]。
2.1.4 术中追加用药 对术中胃肠外追加使用预防性抗菌药物是否能降低 SSI 的发生率： ①目前尚未发现有高质量的 RCT； ②有中等质量证据表明术中再次给予抗菌药物并无益处； ③有研究表明：手术持续时间>3 h 发生 SSI 的风险明显增高[13]； ④还有基于回顾性研究和专家意见的临床实践指南建议：手术时间>预防性抗菌药的半衰期>3～4 h情况下，可再次给予预防性抗菌药物； ⑤失血量>1 500 mL 或大面积烧伤患者可再次给予预防性抗菌药物； ⑥应按术前给予的抗菌药物半衰期的1～2 倍时间间隔再次给药[6, 7]。 此外，在清洁切口或清洁-污染切口手术中，即使存在引流管，在手术室内缝合切口后，也无须额外追加抗菌药物预防 SSI（I A）。
2.2 非注射用抗菌药物预防 SSI ①有 RCT 的结果显示，术中抗菌药物灌洗，如腹腔灌洗、深部组织或皮下组织灌洗等，对预防SSI 的利弊不明确； ②也有一些回顾性研究结果表明，使用抗菌药物灌洗可降低 SSI 的发生率[14, 15]； ③有研究认为在急性阑尾切除术中使用氨苄西林溶液浸泡的纱布清洁皮下组织有利于预防 SSI[16]； ④在心脏手术期间将与止血膏混合的万古霉素粉末用于切割的胸骨边缘，能减少 SSI 发生率[17]。但以上证据均为低质量证据。
2017 指南明确指出： ①不推荐在手术部位涂抹抗菌药物（如抗菌药物软膏、水剂、粉剂等）预防SSI（I B）； ②尚无高质量 RCT 评估抗菌药物浸泡人工植入装置预防 SSI 的影响。 此外，有研究表明使用富含血小板的自体血浆喷雾或凝胶不能减少SSI 发生，反会增加伤口愈合延迟的风险[18]。在手术室中实施一期缝合后，使用抗菌敷料覆盖手术部位对预防 SSI 无明显的收益或危害（无推荐强度/未解决的问题）。此观点与其他指南一致[1]。有低质量证据表明：与标准敷料相比，水胶体敷料、银离子敷料、水溶性敷料均不能减少 SSI 的发生[1, 7]。
3 预防 SSI 的其他措施
3.1 清洁皮肤 在患者准备接受手术前一晚（或更早时候），应使用抗菌/非抗菌肥皂或消毒剂进行淋浴[2]。WHO指南指出，多个国家推荐手术日或前一天使用普通肥皂或香皂进行淋浴或用消毒剂消毒手术部位（无法进行淋浴者），有利于减少皮肤含菌量，但其能否降低 SSI 发病率尚无定论[1]。
3.2 控制血糖 2017 指南建议：无论是否为糖尿病患者，均应积极控制围手术期血糖水平，血糖目标水平应≤200 mg/dL 或 11.11 mmol/L（I A）。与标准血糖目标水平（<200 mg/dL）相比，达到更低血糖水平[80～100 mg/dL（4.44～5.56 mmol/L）或 80～130 mg/dL（4.44～7.22 mmol/L）]并无益处[19, 20]。目前尚无高质量 RCT 证据显示何种糖化血红蛋白水平有利于预防 SSI。
3.3 维持正常体温 2017 指南建议：若非需要积极手术干预的发热患者，应维持围手术期患者体温正常（I A）。 ①若患者暴露于寒冷的手术室环境、麻醉诱发损伤等原因，手术时间>2 h 可能导致患者出现低体温（<36℃），进而增加 SSI 发生率； ②通过空气升温、流通热水装置、辐射加热器、电热毯等加热方式维持患者正常体温，可降低 SSI 的发生率[21]； ③该指南未指出体温维持的范围，但有其他指南建议体温应维持在>36℃[1, 4]。
3.4 保证氧合 2017 指南认为： ①对肺功能正常且实施全身麻醉的患者，仅在术中通过气管内套管增加吸入氧分数（FiO2），或仅在术后通过面罩或鼻导管增加FiO2，对预防 SSI 无显著获益或危害； ②对肺功能正常并进行无气管插管或神经轴麻醉（即脊髓，硬膜外或局部神经阻滞）的全身麻醉患者，在围手术期间通过面罩增加 FiO2 对预防 SSI 无显著获益或危害； ③对肺功能正常、全身麻醉且接受了气管内插管的患者，在术中及术后拔管后立即增加 FiO2，可促进组织供氧，维持围术期体温正常并保障充足的循环量（I A）。
2017 指南未提出关于预防 SSI 中 FiO2 的最佳目标水平、持续时间及实施方式的建议。但有临床研究比较了术中和术后立即给予 2～6 h 80% 或30%～35% 的氧气对术后 SSI 发生率的影响，结果显示，当 FiO2 为 80% 时，全麻气管插管的结直肠手术患者的 SSI 发生率更低，且差异有统计学意义[11, 22]。
3.5 消毒到位
3.5.1 消毒措施 医院感染防控需做“减法”。 ①现在医院感染防控多为大量措施并举，面面俱到，看似正确，实际措施越多，越难保证依从性，难以落实； ②执行防控措施需要消耗物品、人力和时间等资源，因我国人口众多且卫生资源不平衡，更应避免浪费； ③谨慎使用目前尚无充足高质量证据支撑的措施；现有证据显示，含葡萄糖酸氯己定的毛巾、在皮肤准备后立即用微生物密封剂、使用具有或不具有抗菌成分的塑料敷贴对预防 SSI 并非必须[23]； ④人工装置植入前使用消毒液浸泡和手术切口缝合前立即使用消毒剂反复消毒患者皮肤是否能降低 SSI，迄今尚缺乏高质量证据。故在未获更多更新证据前，各医疗机构应仔细考虑这些推荐意见，重新审视在医院内使用这些物品和流程，以避免医疗资源的过度消耗和降低患者医疗费用。
3.5.2 皮肤准备 2017 指南仅提及使用含酒精的消毒剂用于皮肤准备，未具体说明成分。 ①我国碘伏、酒精被广泛使用，易于获得，碘伏和酒精的组合仍可作为常用而有效的术前皮肤准备消毒剂； ② 2010 年发表的大样本 RCT 结果表明：使用含洗必泰（氯己定）的酒精消毒剂与碘伏（聚维酮碘）相比，能显著降低清洁-污染手术患者的 SSI[24]；该研究发表后引起高度关注，一些医疗机构开始寻求使用含氯己定的酒精进行术前皮肤准备； ③但基于6 个 RCT 的系统评价结果表明含氯己定的酒精与碘伏-酒精相比，并不能更好地预防 SSI[25]。
3.5.3 灌洗 对污染或感染的腹部手术，与生理盐水灌洗相比，使用碘伏进行腹腔灌洗并非必须。但生理盐水腹腔灌洗是否应推荐使用，2016 年 WHOSSI 预防指南认为支持与反对的证据均不足[1, 23]，而2017 指南也未涉及。 对皮下或深部组织的术中灌洗，当前证据提示碘伏溶液冲洗能降低 SSI，不延迟伤口愈合和增加血中碘浓度[26]。但鉴于研究数量少、样本量小、涉及的手术类型有限，碘伏溶液灌洗的效果尚需进一步研究。故 2017 指南推荐意见中用词为“考虑”而非“推荐”。我国临床除使用碘伏外，还常用抗菌药物（万古霉素、庆大霉素、甲硝唑等）进行术中灌洗。2017 指南未提及是否采用抗菌药物进行灌洗，但 WHO 最新 SSI 预防指南建议不使用抗菌药物对手术切口进行灌洗[1, 23]。
4 人工关节置换术 SSI 预防
人工关节置换术 SSI 预防是本次指南的重要亮点：即在对所有手术类型都采取预防措施的基础上，为“人力和经济负担重”的重点手术制定预防措施。2017 指南首先报告了美国人工关节置换术的详细数据，包括手术量、手术类型、花费、发展趋势和感染率，为将其列为重点手术提供了充足证据。这种以点带面的研究方法值得我国研究者学习，对如何改变我国手术相关海量文献零星、碎片化现状，为医疗政策制定生产全面和经得起考验的数据有重要参考意义。
4.1 输血 2017 指南认为：尚无证据表明输血会影响人工关节置换术发生 SSI 的风险。美国血库联合会（AABB）推荐： ①对于血流动力学稳定的术后患者，输血指征为血红蛋白≤8 g/dL； ②而对 ICU 患者（包括儿童），输血指征为血红蛋白≤7 g/dL[25]。 基于 8 493 例异体输血的 2 个 RCT 和 4 个观察性研究的 Meta 分析结果显示，输血会增加 SSI 的风险。但针对自体输血[27]或自体输血加异体输血[28]的RCT 结果并未显示输血会增加 SSI 的风险。故输血仍应严格控制指征。 4.2 全身免疫抑制治疗 越来越多的患者依靠长期接受全身免疫抑制治疗而存活。理论上，接受免疫抑制治疗的患者处于免疫受限状态，会增加感染风险。但评价全身皮质醇治疗或其他免疫抑制治疗是否影响 SSI 的研究很少，未明确免疫抑制治疗对 SSI 风险的影响。 2017 指南未对这类患者在围手术期间是否需要调整（甚至暂停）全身免疫抑制治疗作出推荐意见。2016 年 WHO 指南建议术前不需停止免疫抑制治疗[1]，因暂停免疫抑制治疗可能造成其基础免疫疾病加重或复发（基于极低质量证据）。WHO指南也承认暂停免疫抑制治疗是非常复杂的问题，其决策应个体化，需要患者、基础免疫疾病治疗医师和外科医师共同讨论。对接受全身免疫抑制治疗的人工关节置换术患者，其围手术期抗菌药物预防性使用与未接受免疫抑制治疗的患者相似，且应在术后停用抗菌药物。 2015 年中国抗菌药物指导原则对有人工植入物的手术建议：预防性抗菌药物使用时间通常为24 h，且术后还可继续使用。围手术期预防性使用抗菌药物旨在预防 SSI，理论上需在皮肤切开时及手术期间手术部位有足够且有效的抗菌药物。而术后是否继续使用抗菌药物则存在争议，术后患者切口区域皮肤菌群必然会恢复，而抗菌药物无法抑制这一过程，且术后通常不再涉及对手术部位的长时间或大面积侵入性操作。术后继续使用抗菌药物预防 SSI 的益处理论上有限，且延长抗菌药物预防使用时间会增加细菌耐药风险[2]。
4.3 关节内注射皮质醇 关节内注射皮质醇被推荐用于髋和膝骨关节炎的治疗，但使用皮质醇可能增加 SSI 的风险。现有证据尚未明确术前关节内注射皮质醇会增加 SSI的发生[26]，但注射时应严格执行安全注射的操作。
4.4 抗凝预防静脉血栓 术后静脉血栓是除感染外，术后患者另一常见并发症，但目前尚无证据表明预防静脉血栓对人工关节置换术后 SSI 发生率有影响。基于现有证据，预防血栓与预防人工关节置换术后 SSI 并无冲突，预防血栓可依据其他指南进行[27, 28]。
4.5 “宇航服”手术衣 理论上“宇航服”手术衣能对手术者提供最大化防护，减少患者因手术者皮屑脱落等因素造成的手术范围污染，从而增加 SSI 风险。但穿着“宇航服”手术衣也可造成手术者的空间距离感减弱、并带来虚假安全感（自认很安全）反而更易造成手术区域污染等问题[29]。现有基于观察性研究的证据尚未表明穿着这种手术衣能减少 SSI（极低质量），故不支持大规模推广使用。
4.6 生物膜 生物膜是微生物抵御其不利环境因素（包括抗菌药物选择性压力和人体免疫）的一种基本生存机制。包括关节在内的人工植入物的相关感染常由以生物膜形式生长的微生物所致[30]，理论上，预防微生物定植继而形成生物膜是预防人工关节置换术后 SSI 的重要措施。预防微生物定植和生物膜形成的措施包括：改进骨水泥/骨接合剂（如含万古霉素或头孢呋辛等抗菌药物或者含纳米颗粒的骨水泥）、关节表面加涂层（如涂抗菌药物、电偶等）、使用疫苗和使用能控制生物膜的药物或制剂（如生物膜驱散剂、细菌群体感应抑制剂）等。2017 指南采用 Meta 分析汇总现有研究后发现，并未证明以上措施能有效预防 SSI，仍需大样本高质量研究验证。
5 2017 指南的价值与不足
5.1 价值 首先，2017 指南为预防 SSI 的下一步研究指明了方向：该指南用词较中立谨慎，很多方面定义为“did not identifystudies”（尚未找到或发现有研究）。这些没有找到或发现证据的问题是 SSI 预防的未来研究方向。 其次，该指南中有很多“尚不能确定利与弊”的说法，临床医师需针对患者特点和需求等个性化决策。医师是患者治疗的决策者和责任承担者，需要根据患者和当地实际情况循证个性化决策。 第三，SSI 预防特别应注意做减法，措施越多，往往执行力越差，消耗资源（时间、人力和经费等）越多，而效果不一定好。 第四，2017 指南明确提出尚缺乏足够证据的措施，临床和医院感染防控不宜将其作为一线措施进行推广执行。尤其在我国目前医疗资源不足而医疗量仍在快速增长的情况下，更应聚焦和简化我们的防控措施。 第五，在各医疗机构中宜凝练出至多 5～6 项措施作为 SSI 的一线防控措施予以推进。若一线措施未能降低 SSI 时则考虑执行其他措施（二线措施）。
5.2 不足 2017 指南仅聚焦 SSI，而未考虑患者整体情况。需要接受手术的患者可能合并多种基础疾病或处于免疫抑制状态，手术也可能给这些患者带来诸多并发症，而感染只是其中常见的一种。单纯针对 SSI 提出预防措施虽是目前主流做法，但不符合整体健康的理念。预防 SSI 的措施不能脱离预防手术患者的其他并发症和治疗患者的基础疾病。如，对接受全身免疫治疗的患者，其是否应在术前暂停免疫治疗就不应只考虑到预防 SSI，还需综合考虑患者免疫疾病加重或复发的可能性。 2017 指南尚未全面覆盖 SSI 预防的各项措施，可能遗漏了部分重要内容，如外科手消毒和术中手套使用、备皮、手术人员的着装、术后患者的伤口换药以及手术室的建筑布局等。而这些内容大多在 2016 年 WHO 指南[30]中有所提及。 近年争议较大的是手术室层流技术与 SSI 的相关性。2017 年发表的一项基于 12 个观察性研究的系统评价结果显示：层流并未降低髋和膝关节置换术、腹部手术的 SSI，提示层流并非预防 SSI 的关键措施[32]。而我国医疗机构中大量手术室使用层流技术，新建和改建的手术室更是广泛使用层流。建设和维护层流大大提高了医疗成本而防控 SSI 效果尚无明确证据的事实值得我们反思。 预防 SSI 的关键还是基本措施，包括：无菌操作、手术技巧、血糖控制、维持正常体温、合适的围手术期抗菌药物预防。
6 结论 SSI 是一类可预防的医疗保健相关感染，迫切需要更多有据可依的预防措施。自 1999 年基于专家意见发布了《美国 CDC 手术部位感染预防指南》以后，各国对 SSI 预防指南和相关循证医学证据日益关注。我国在有限的循证证据下也相继出台了不少专家共识或指南[31-34]。目前看来，美国 CDC2017 指南更新仍缺乏高强度的研究证据，而 2016年 WHO 发布的 SSI 预防指南中也缺乏包括中国在内的很多国家的研究证据。但有指导价值的指南必须基于真实可靠的高质量原始研究，否则可能误导临床。故我国应立足建立国家层面的 SSI 监测网，并积极进行多中心、大样本、高质量的 SSI 预防研究，为制定具有国家特色的指南 |
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