第五节 心室肥厚及心房肥大当左或右心室的心肌肥厚时，一般不累及心脏的传导系统，因为传导顺序与正常室相同。但由于一侧心室肌肥厚，必然会影响心脏除极的方向及大小，而且该侧自内膜至外膜除极的时间也延长。复极过程也会有“继发性”改变。 一、左心室肥厚左心室位于右心室的左后方，左心室壁比右心室壁厚3～4倍，因此在正常情况下，左室除极向量即明显占优势。左室肥厚时，左室除极向量加大，指向左后上方，但除极顺序无改变，故QRS波群形态变化不大，表现为QRS波的电压较正常增高。由于QRS向量环的终点与始点不吻合，且QRS及T波的角度增大，在心电图出现相应的ST段和T波的改变。如图14-5-1QRS环体较大。更朝向后方；ST向量朝向V5导联的负侧；T波与QRS波的方向相反。 （一）心电图特点 1.QRS波群电压增高，反映在横面的胸前导联上的比较恒定，更有诊断价值。
图14-5-1左室肥厚时QRS向量数及T数图 （1）标准肢体导联：R1>1.5mv，R1+SⅢ>2.5mv。 （2）单极肢体导联：额面QRS环朝左上方时RavL≥1.2mv；额面QRS环朝下时RavF>2.0mv。 （3）心前导联Rv5≥2.5mv，Rv5+Sv1>3.5mv（女）～4.0mv（男） 2.心电轴左偏，对左室肥厚只有参考价值。 3.QRS波时间延长：可达0.10～0.11s，V5室壁激动时间（VAT）>0.05s，对左室肥厚仅有参考价值。 4.ST和T波改变：在以R波为主的导联ST段下降超过0.05mv，T波倒置。可能为继发性，但亦可能有原发性因素。如左室肥厚时产生相对性心肌供血不足。
图14-5-2左心室肥厚 （二）临床意义：仅具有QRS电压增高者称为左室肥厚，只有ST及T波改变时称为左室劳损。两者并存时称为左室肥厚劳损。 二、右心室肥厚正常时，右室壁厚度只有左室壁的1/3，所以左、右心室除极的综合向量指向左后下。轻微的右室肥厚时，左室的除极电势仍然占优势，综合心电向量的改变不明显。只有当右室肥厚相当明显时，才会较显着的影响心电综合向量的方向（偏向右前方）如图14-5-3，使之产生特征性的改变，这也是心电图诊断早期右室肥厚不够敏感的原因。
图14-5-3右室肥厚的心向量图 （一）心电图特点 1.QRS波群形态及电压的变化 (1)右心室肥厚的横面向量环偏向右前方，故胸前导联的改变量为突出。Rv1增高>1.0mv，Sv1较正常减少或根本消失。V1的QRS波群可呈Rs、R、rSR、qR型。R/S在V1导联上>1。Sv5较正常深。V5R/S<1，Rv1+Sv5>1.2mv，均为诊断右室肥厚的可靠指标。 (2)RavR≥0.5mv（或R>q） 2.心电轴右偏可达+110°，对诊断右室肥厚有较大意义。 3.V1的室壁激动时间>0.03s。 4.V1、V2的ST下降，Tv1倒置，有参考价值，有时在Ⅱ、Ⅲ、avF亦常见到。 （二）临床意义：一旦出现典型右室肥厚的心电图形，表示右室肥厚已相当显著。正常人有时可在V1出现R/S>1或呈rsR’波型，因此不能仅根据某一项指标诊断右室肥厚，应综合考虑。 三、双侧心室肥厚当心脏的左、右心室同时肥厚时，心电图型可出现以下几种现象。 （一）大致正常心电图：由于两侧心室的电压同时增高，互相抵消所致，有时仅有QRS波的增宽，切迹及T波低平。 （二）只表现一侧心室肥厚的特征而另一侧心室肥厚常被掩盖。由于左心室壁原比右心室壁厚，因此，双侧心室肥厚时仅显示左室肥厚者为多。
图14-5-4右心室肥厚
图14-5-5双心室肥厚 （三）同时出现双侧心室肥厚图型 1.右室肥厚图形特征，同时伴有下列一项或几项改变：（1）电轴左偏；（2）Rv6电压异常增高；（3）Rv6+Sv1>4.0mv。 2.左室肥厚图形特征，同时伴下列一项或几项改变：（1）显著电轴右偏；（2）显著顺钟何转位；（3）V1R/S>1，RavR>0.5mv且其R波>q波；（4）V1的室壁激动时间>0.03s。 四、心房肥大心房肥大包括心房肥厚和扩张。大多由于心房压力增高，血容量增加和异常的血液分流等原因引起。当一例心房肥大，该心房除极向量扩大，使整个心房除极的综合向量发生相应的改变。 （一）左心房肥大左房除极继右房之后，当左房肥大时，其除极向量增大，时间延长，心房综合向量偏左后，故P波增宽、时间>0.11s，P波项端常呈双峰型，峰距≥0.04s，P波电压可达0.25mV，常见于二尖瓣狭窄，故又称“二尖瓣型”P波。由于P波电轴偏左后，故在Ⅰ、Ⅱ、avL导联较为明显。Pv1先正后负，负向部分增宽加深，称为Pv1终末电势（PtfV1）,测算方法是：Ptfv1=Pv1后段负向波的深度（mm）×宽度（S），左房肥大时PtfV1≤-0.02mms。 （二）右心房肥大：右房肥厚扩张时，右房除极向量增大，P波电轴偏右前、下、由于右房除极比左房早，因此整个P向量环时间不延长。心电图表现为P波在Ⅱ、Ⅲ、avF导联及V1导联高而尖，振幅≥0.25mv，时间正常。常见于慢性肺原性心脏病，故称为“肺型P波”。 一、心绞痛心绞痛是由于心肌暂时性缺血引起，最常见的原因是冠状动脉粥样硬化，其次为冠状动脉痉挛，少数为主动脉瓣病变及肥厚型心肌病等。根据心电图表现不同可分为典型心绞痛和变异型心绞痛两种。心绞痛未发作时，心电图可正常。 （一）典型心绞痛：发作时心电图R波为主的导联上，ST段呈缺血型压低，T波由直立转为低平，双向或倒置。其特点如图（14-6-1） （二）变异型心绞痛：常无明显诱因，在安静状态下发作，疼痛程度重，持续时间长。心电图特点是ST段抬高、T波高耸、在对应的导联ST段下移。心绞痛缓解后，抬高的ST段可恢复正常。如图（14-6-2） 二、慢性冠特动脉供血不全慢性冠状动脉供血不全时，由于心肌长期缺血，可引起心室肥厚，各种传导阻滞和心律失常，但最常见的变化是缺血型ST段压低和T波低平或倒置。 （一）ST段压低R波为主的导联中，ST段呈水平型或下斜型下移，下移程度≥0.05mv。具有诊断意义。
14-6-1慢性冠状动脉供血不足
图14-6-2变异型心绞痛发作时心电图 （二）T波改变表现为T波低平，双向或倒置，部分患者还可出现U波倒置。但这些改变不具有特异性，只有在排除电解质紊乱，心包炎、心肌病、洋地黄或奎尼丁等影响因素后，方可考虑由冠状动脉供血不足引起。 （三）心律失常因心肌缺血可引起传导组织功能减退，出现传导阻滞或异位心律。 （四）左室肥厚长期心肌缺血，心肌纤维组织增生而致左室肥厚。 慢性冠状动脉供血不足的ST-T改变呈波动性，时而正常，时而不正常，这种动态变化正是慢性冠状动脉供血不全的一个特征。 如平静时心电图正常而疑有冠状动脉供血不足时，可做心电图负荷试验。 三、心电图负荷试验不典型的冠状动脉硬化性心脏病人的静息心电图大多正常或只有一些非特异性改变，诊断较困难。给予心脏一定量负荷，使心脏耗氧量增加，如超过冠状动脉的供氧能力，便可出现心肌缺血，引起相应的缺血性ST-T改变，即为心电图负荷试验。以此估计受检查者有无冠状动脉供血不足的存在。常用双倍二级梯试验和分级运动试验。
图14-6-3心绞痛发作心电图演变 （一）双倍二级梯运动试验：此法系Master首先应用于临床，故亦称马氏试验。这项运动试验安全性较高，但由于负荷量小，敏感性较差，因而假阴性率比较高。 1.检查对象：临床症状不典型，休息时心电图正常，心肺功能良好能耐受此项检查的可疑冠心病患者。下列情况禁忌作本试验：不稳定性心绞痛、急性心肌梗死，心功能不全，及严重心律失常、重度高血压、其他严重心肺疾患，休息时心电图有明显缺血等。此外，贫血或发热，电解质紊乱、左右支传导阻滞，项激症候群等易影响检查结果，亦不适合作此项检查。
图14-6-4慢性冠状动脉供血不足心电图 T波表示对称型倒置较深 1.检查方法 （1）检查前准备：受检者应充分休息，试验前禁吸烟，饮浓茶及咖啡，禁用亚硝酸制剂，洋地黄或奎尼丁等药物。常规记录一次12导联心电图作为对照。 （2）检查时间：应在进餐或进餐后2小时以上进行。 （3）运动量：根据受检量年龄，性别及体重查出规定的登梯次数（表14-6-1），根据登梯次数调好节拍器的频率（每4拍为一次）。然后指导受检者在每级9寸（23cm）高的两级梯上往返运动，转动时间为3分钟。运动后平卧位描记即刻，2min，4min，6min的心电图，最好记录12个导联，或至少记录Ⅰ、Ⅱ、avF、V3、V4、V5导联。每个导联至少要描记三个心动周期的波群。 （4）注意事项：受检者在梯子上下运动转身时，注意左右交替、避免引起眩晕。运动中如发生心绞痛，严重心律失常。面色苍白或其他不适，应立即终止试验。
图14-6-5二级梯规格 表14-6－1 双倍二级运动试验（三分钟）登梯次数表男性（女性）
注：单倍二级样运动试验（一分半分）登样次数为上列数值的一半。 3.判定标准：按1980年第一届全国内科学术会议修订的冠心病临床诊断参考标准的运动试验标准判定。 （1）运动中出现典型心绞痛或运动后心电图改变符合下列情况之一者为阳性。 ①在R波占优势的导联上，运动后出现水平型或下斜型ST段下降（ST段与R波顶点垂线的交角≥90°）≥0.1mv，持续2分钟，如原有ST段下降，运动后应在原有基础上再下降，超过0.1mv，持续2min。 ②在R波占优势的导联上，运动后出现ST段上升（弓背向上型）超过0.2mv。 （2）动后心电图改变符合下列条件之一，为可疑阳性。 ①在R波占优势导联上，运动后出现水平型或下斜型ST段下降0.05mv或接近0.05mv及Qx/QT比值≥50％，持续2min。 ②在R波占优势导联上，运动后出现的T波由直立变为倒置，持续2min。 ③U波倒置 ④运动后出现下列任何一种心律失常：多源于室性期前收缩、阵发性室性心动过速，心房颤动或扑动、窦房传导阻滞、房室传导阻滞（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度）、左束支传导阻滞或左束支分支阻滞、完全性右束支传导阻滞或室内传导阻滞。 S-T段移位的测定和判定方法运动试验后心电图改变以S-T段的移位最为常见而重要。判定S-T段是否移位，应以两个QRS波群起点的连线作为基线，如遇P-R段倾斜显著时，沿P-R段的斜度向下延长与通过J点的垂线相交于O点，再从作一水平线为矫正后的基线，OJ代表实际下移的深度。斜行向下的S-T段以J点作为判定移位的根据；斜行向上的O-T段以J点后0.04秒处作为判定移位的根据。S-T段与两个QRS波群起点的连线相交为x点，自QRS起点至x点为QX间期（图14-6-6）。
图14-6-6ST段下移测量方法示意图 （二）分级运动试验：目前常用踏车运动试验及活动平板运动试验。根据极限量或次极限量确定运动的目标（以心率达到一定频率作为运动终点）。对年龄较大或体弱或有心脏病者宜采用次极量，如图。 1.踏车运动试验：检查对象及检查前准备同双倍二级梯运动试验，并测血压与呼吸，受检者坐在配修有功率计的特别脚踏车上作踏车运动，运动量男性由300kg.m/min，开始，每级增加300kg.m/min，女性由200kg.m/min开始，每级增加200kg.m/min。每级运动3min，直到达到预期的心率为止，然后记录即刻，2、4、6min心电图。 2.活动平板运动试验：准备工作同踏车运动试验，受检者在特别的活动平板上行走，平板斜度自10％，转速自1.7里/h开始，每3分钟增加0.5～0.9里/h的速度和2％的斜度，直到达到预期心率，然后记录即刻，2、4、6min心电图，电极置放位置见图14-6-7。
图14-6-7运动试验阳性心电图 预期心率因年龄不同而不同。分为极量级及次极量级。次极量级的预期心率为极量级的85％或90％。详见图表14-6-8。
图14-6-8活动平板试验电极放置位置示意图 运动中如出现下列情况应立即终止试验： 1.ST段下降达0.2mv；2.出现心绞痛；3.严重心律失常；4.心率在一分钟内减少20次；5.收缩压下降2.67kpa（20mmHg）或剧升>210mmHg（28kpa）；6.步态蹒跚；7.极度疲劳不能坚持试验。 表14-6-2极量及次极量运动试验的心率标准值
分级运动试验阳性标准，目前国内试用： 1.运动中或运动后出现段缺血型下降≥0.1mv，ST段下降值与段倾斜值之和≤0；2.运动中出现典型心绞痛；3.出现严重心律失常，如多源性室性早搏，室性心动过速，房颤、房室传导阻滞，窦房传导阻滞。可疑阳性为段下移≥0.1mv，ST段下降值与段倾斜值之和>0。 |
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