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一、社保病人须知 （一）住院事项 1、参保人办理住院，必须提供《医保手册》和身份证原件，如未能及时提供的，必须入院后48小时内提供，否则，出院时按自费结算。 2、入院须缴纳一定数额的住院押金。 3、交通事故致伤且有第三方责任的、致伤、违法犯罪致伤、酗酒、斗殴、自杀、医学美容、自残等入院的不属于医保报销范围。 4、有下列情况，须提供以下相关资料： （1）由于自身原因意外致伤的，须填写住院收费处提供的《医疗保险意外事故伤害登记表》； （2）交通事故属自己责任的，须提供当年年审的驾驶证原件和行驶证原件，已经报警处理的，则还须提供交警出具的责任认定书。属于他人责任，不属于医保报销范围。 （3）宫外孕的，须提供结婚证原件； （4）城乡居民流产、引产或施行计划外怀孕手术的须提供计生部门的证明原件； （5）城乡居民生育的，须提供计划生育服务证（即《准生证》）原件； （6）城乡居民婴儿随母当年度报销的，须提供计划生育服务证（即《准生证》）原件，婴儿《出生证》原件。 5、由于本院医疗条件原因或因病情需要，参保人需要转上级医院诊治的，须由主诊医生填写《阳江市基本医疗保险异地就医申请表（转诊）》，并由我院医务科及社保局审批。 （二）特殊门诊事项 1、参保人持特殊门诊医疗手册（卡）到选定的医疗机构就医，按核定的月定额直接在医院结算。 2、特殊门诊的申办：参保人填写《城镇职工/城乡居民医疗保险特定项目审批表》，经首诊医院诊断并加具意见后，到所属社保经办机构办理审核批复，经审核批准后，领取特殊门诊医疗手册（卡）。 所需资料包括①近一年（10次）记录完整的门诊就医病历；②相关项目检查（检验）结果报告单；③本人免冠彩色近期照片3张；④本人《医保手册》；⑤身份证原件。 二、住院基本医疗待遇 参保人因病住院，可按规定享受住院基本医疗保险待遇。住院前72小时内在门（急）诊发生的医疗费用全部由参保人在医院结算后到社保经办机构按零星报销，统筹支付比例按住院比例，不扣起付线。 住院医保待遇计算公式：统筹金额=（住院医疗总费用-起付标准-自费项目-自付项目）×统筹基金支付比例 ①住院基本医疗：指符合基本医疗药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及标准等各项规定的住院医疗费用。 ②待遇支付标准：参保人住院发生的基本医疗费起付标准和统筹基金支付比例要根据医院的级别来确定。
＊六个病种不扣起付线： ①各种恶性肿瘤（含保守治疗、手术及术后放、化疗和非放、化疗治疗）； ②血友病； ③地中海贫血； ④精神分裂症； ⑤肾脏、肝脏、心脏移植手术和心脏瓣膜置换术； ⑥骨关节置换术。 三、特殊门诊医疗待遇 按参保人选定的定点医疗机构就医，按月定额，当月定额当月有效，不滚存，不扣起付线，按住院比例报销。参保人同时患有两种或以上病种的，以最高病种定额+其他病种定额的20%合并计算。
四、其他报销途径 以下报销途径均由商业保险公司承保，符合条件的参保人可持相关资料到所属县区的行政服务大厅保险公司窗口申请报销。 （一）城镇职工高额医疗保险及公务员医疗保险 1、职工高额医疗保险：参保人一个自然年度内符合医保政策范围内的医疗费用达到5万元以上的可申请高额医疗保险报销，具体分两段赔付：一是5万至8万元部分按60%赔付，二是8万元以上部分按90%赔付，一年最高封顶额为20万元。 2、公务员医疗保险：参加公务员医疗保险的参保人在社保基本医疗报销后对符合医保政策范围内的医疗费用报销90%，一年最高封顶额为20万元。 （二）城乡居民高额保险及二次补偿保险（大病保险） 1、城乡医疗高额保险：参保人一个自然年度内统筹基金支付已达10万元封顶以上符合医保政策范围内的医疗费用报销70%，一年最高封顶额为10万元。 2、二次补偿保险（大病保险）：参保人一个自然年度内符合医保政策范围内的医疗费用，个人自付累计超过1万元以上的医疗费用报销50%，一年最高封顶额为10万元。 |
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