鲍艳举六经辨证丨听课杂记 ------“我的经方之路”

AB向往神鹰 2017-08-11

展开全文

听课杂记 ------“我的经方之路”

我是湖南中医药大学16级中医学生蔡磊，有幸再次参加精医学社的活动，和各优秀的同伴们一起学而时习。作为中医学生的我们，也许很多同学如我一样对中医没一丝了解，新涉及一门可以说是重领域，完全算是中医领域内的小学生，但，不管怎么说，摸爬滚打也要前进，一起做不屈不饶、进击的中医小学生。

再听鲍老师话六经，辨方证，心中慨然。听鲍老师娓娓道来经方之路，其坎坷，其困阻，其困惑让我为之俯顷，其激动，其乐趣，其探索让我为之一振。很多中医学子习得基础理论、阅览名家医案，便跃跃欲试，但一临证便四处碰壁，如脉诊心中了了，指下难明，如问诊毫无头绪，一顿胡问，又如遣方用药，照搬教材，不加思索。本以为这样便是四诊合参，直中病机，到头来还是得困苦迷茫疑问：什么时候才能像名老中医一样一剂知二剂已？什么时候才能圆机活法、效如桴鼓？或许我们都会经历这样的错落疼痛，都会被现实打击自信心、泼一头冷水。夫子之墙数仞，不得其门而入，不见宗庙之美，百官之室。有没有想过，找不到临证大门之原因，有没有思考，什么才是合适的途径。鲍老师以其亲生经历，阐释了寻求辨证体系而非几个套路方加减，先辨六经，续辨方证，六经铃百病才是我们应追求的体系。得打翻“学伤寒，治感冒”的陋旗，拓展六经辩证，建立自己的体系，这点至关重要。

诚如鲍老师所言六经辨证可直捣黄龙，见病知源，极其针对病患的症状及体征，无病机之臆测。有时说了一大堆，真正切中肯綮的有几句？与其玩玄虚花俏不如实实在在辨证。其次，同类方剂之间微妙差别不可不查，省病诊疾，岂能意气用事。类方的鉴别是一道不可避免的大坎，谁逃避了或者蒙混过了最终都不能明明白白看病，这就是医师之间的一道差距。正如鲍老师反复强调的要有职业精神，以职业专业的立场要求自己，可能平时小病小打小闹，可是一旦到了某些关键点便显现出来了千差万别。鲍老师举例的吴茱萸汤案，我们应该要看见背后的病机是胃气虚弱寒饮停聚上冲，这就与苓桂剂区别开来，如苓桂术甘汤主水饮上冲的67条和金匮痰饮篇16条，和吴茱萸汤的病位涉及中焦，但吴茱萸的水饮较重且偏寒，而苓桂枣甘汤之65条，病位偏于下焦如条文的脐下悸。这样就解答了为什么你不用别的方剂，弥补辨证误区。方证不细腻，不可能每次都歪打正着，在处方之前扪心自问，辨证是否准确？方证是否对应？好比你用半夏泻心汤，为何不用其他泻心汤，这都要给自己一个说法，诚然，这是很痛苦的，是慢慢积累领会的，不是说突然脑袋瓜子一亮就懂了。把方剂比做螺丝钉，证看成螺丝帽，方证对应就是把前者嵌入后者刚好吻合，这说易做难，我们慢慢来。

刘老言：伤寒六经之法，统病机而执万病，则万病无所遁形，病可有千万种，但病机则不离六经八纲。据四诊八纲析证候明病机，立法遣方用药，如此虽不能尽愈诸病，庶可见病知源，少犯错误，实也实也！

接着鲍老师举例论证整体观念、病机观念之重要。一女因病寻其师，师但见小柴胡一证便是，却忽视阳明内热，鲍老师加上石膏薏仁桔梗而愈。抓主症固然重要，殊不知主症也有几个，只见其一，不知其二，何缘得佳效。再如一男平素脾胃虚弱痰湿内蕴又得外感表里同病，光顾解表可能落得个表解而不了了者，此须表里同治，如葛根芩连汤证、桂枝人参汤证等。当然也有先表后里（如106、164条等）和先里后表（如91，92，124条等）。再如鲍老师举曹之医案，他医但见若华“干呕吐涎沫头痛”就上吴茱萸汤，反剧，是因未见咳嗽引腹中痛，口中燥，脉微弱（此脉微弱正如212条之邪闭）等阳明之症。曹氏遂梳大承气汤而平。这些都论证了一个大方向很重要，明病机，从整体出发，抛弃那些一见乏力就阳虚大堆补药，一见腰疼就肾虚各种地黄丸，整什么秘方的路子。

脉诊之重要鲍老师细说了，能打破问诊之缺漏，能验证其他症状，当然是得建立在与病机病理方药挂钩之上，像金伟先生等脉诊奇人还是少的。把脉理与脉象相通，摸脉决不先入为主。

鲍老师强调不要小看所谓的外感病，外感也是一种内伤（如157条），误治变证坏病的不知多少，整部伤寒绝大部分皆谈误治，想想为什么呢？

后世叶天士可谓深得仲景之学，而跳出窠臼，而后人只顾着温病派不放，不溯本逐源，不通内经伤寒，追寻后世一法一派。

最后，鲍老师强调动态病机，走一步看三步，要通过提升实力来把握病情的转归，面对复制病情讲究先后顺序，如病人痛苦症状优先，新感之病优先等等。曹颖甫之案最是精辟，“头痛而恶寒，此太阳病未罢也，法当令其汗出而解，然小便已见血出，安复有余液可作汗？故先饮荷露及生梨者，增其津液以为作汗之张本也”。此处便是伤寒中津伤血失重之人，甚不可发汗，这一点伤寒文中处处可见。59条便是如此，“大下之后复发汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈”，小便便血可视为小便不利的一种情况，由于大伤津液耗血，医家便以荷叶露先复津液，正是得小便利之机理，再投以桂枝解表石膏清热，真可谓圆机活法。

此外，医者时时刻刻得体谅病患之苦痛，见彼苦恼，若己有之，深心凄怆，明白一人向隅，满堂不悦。鲍老师颇有大医风范，实在值得我们学习效仿，再有为病人减轻经济压力，在理法基础上尽量使药物化裁便宜，而非当今一些大肆堆砌药物，唯贵不用。先立仁心，再修仁术，但愿人皆健，何妨我独贫。

听鲍老师的课时而开怀大笑，时而静静思考，时而拍手叫绝，感谢鲍老师，也感谢各位默默付出的志愿者们。