|
氯氮平是第二代抗精神病药物，用于治疗难治性精神分裂症。它具有众所周知的副作用，包括粒细胞缺乏症，癫痫发作，体重增加，心肌病，直立性低血压，流涎，镇静，便秘，高血糖症和血脂异常，而锥体外系症状如迟发性运动障碍相对较少。 尽管有大量病例报告描述氯氮平引起成人口吃，但在以前的病例报告中只有一例描述是关于青少年人群。Murphy等报道了654名接受氯氮平的爱尔兰患者中氯氮平引起的口吃发生率为0.92％。据报道，氯氮平诱发的口吃具有剂量依赖性，随着剂量升高风险增加。 在氯氮平治疗期间同时采用锂疗法已被证明可以增强抗精神病药的神经毒性作用，这可能在降低癫痫发作方面发挥间接作用。抗精神病药与锂的组合已经数十年在临床上用于以增强治疗反应率。 病例报告 患者，白种人，男性，16岁，病史为1型糖尿病（诊断时10岁），糖尿病酮症酸中毒史（DKA）伴间歇性幻觉，胃食管反流（诊断时10岁），没有任何癫痫发作史的脑挫伤（诊断时14岁），偶尔使用可卡因。在进行初步精神病学评估时，患者承认有DKA并有持续视觉幻觉，持续长达48小时，即使给予充分的葡萄糖，症状依然没有缓解。他的幻觉症状包括听到尖叫或声音，这些声音让他伤害自己或他人。 在发病年间，患者的精神药物治疗史包括阿立哌唑、利培酮、奥氮平、氟哌啶醇、双丙戊酸钠、苯托品、氯硝西泮、氟西汀和西酞普兰。药物治疗方案的改变包括耐受性差、症状加重或最大剂量反应不足。由于其他抗精神病药物效果一般，患者开始服用氯氮平。同时服用的其他药物包括锂、西酞普兰、氯硝西泮和阿替洛尔。在氯氮平治疗第38天，氯氮平剂量为100mg/d，患者的听觉视觉幻觉有所改善，没有锥体外系症状，非正常非自愿运动量表（AIMS）评分为零。 随后，氯氮平剂量逐渐升高，在第77天，氯氮平每日剂量为350mg，患者出现罕见的少发性口面运动障碍，伴有口周抽搐。由于患者精神分裂症症状持续改善，剂量继续升高。然而，由于对副作用潜在恶化的担忧，患者和父母要求以较慢的速度进行剂量升高。然后在第109天，氯氮平每天剂量为400mg，患者持续口吃。患者及其母亲报道说，以往有焦虑相关的间歇性口吃，每几个月发生一次，每次持续数分钟。而在氯氮平剂量为400mg时口吃显著恶化，且口吃现在是持续的，不再与心情有关。 第134天，患者有持续轻度间歇性口周抽搐和持续口吃，进行脑电图，研究显示异常觉醒和睡眠EEG，并表明有癫痫活动。由于这种活动具有间歇性，因此称之为“微癫痫发作”（micro-seizure）。尽管口吃恶化，但为了控制精神病症状及自杀想法，仍采用相同剂量的氯氮平，患者的功能也恢复至基线水平。由于氯氮平有可能增加锂的副作用，因此推荐将锂替换为双丙戊酸钠。然而，患者和家长拒绝，原因是之前服用双丙戊酸钠并没有起效。由于之后口吃症状不断恶化，患者和家属同意上述方案。在服用4周双丙戊酸钠500mg BID后，患者报告了口周抽搐和口吃得到改善。 目前患者正在服用氯氮平和双丙戊酸钠联合治疗，并继续接受来自儿科医生，儿童和青少年精神科医生、神经病学家和语言病理学家的协同治疗。氯氮平治疗开始后，患者还没有进一步的精神科住院治疗。 讨论 早发性精神分裂症的发病率为每1000例有1-2例，与严重的脑异常，心理社会功能差，临床结果较差有关。由于情况复杂化，与成人发病的精神分裂症相比，青少年更容易面临社会排斥。 氯氮平在治疗难治性精神分裂症方面是有效的，但其一些副作用如口吃可能会加重青少年患者群体的社会功能障碍。据报道，口吃是第一代和第二代抗精神病药物产生的副作用之一，包括氯氮平。此外，氯氮平引起的口吃与微癫痫发作相关。 在Horga等人的病例报告中，氯氮平每天350mg，氯米帕明225mg会导致肌阵挛性语言障碍，随后出现广泛性强直性阵发性发作。在Duggal等的另一例报告中，当氯氮平的剂量每天增加到300mg时，患者发展为口吃，当氯氮平剂量每天增加到425mg时，最终发展出强直阵挛性发作。 有报道指出，氯氮平诱发癫痫没有显示异常脑电图，且尽管抗癫痫治疗可能在预防强直性阵挛性发作中起作用，但对氯氮平引起的口吃作用尚不清楚。因此，对于任何新出现的癫痫发作迹象，对患者进行监测是有必要的。 由于氯氮平在患有精神病的儿科人群中的使用增加，导致随后报告的不良药物反应发生率增加，甚至出现罕见副作用（如微癫痫发作和口吃）。这些患者往往面临更高的精神病药物使用时间。因此，临床医生需要更加谨慎的辨别微癫痫发作和口吃与锥体外系症状或声带问题，降低氯氮平剂量增加的速度，并密切监测癫痫发作。治疗癫痫发作与抗癫痫药物也可能是必要的，特别是因为微癫痫发作可能是广泛性强直阵挛性发作发展的危险因素。 图片来源：网络 参考文献 Vivekananda Rachamallu, Ayman Haq, et al. Clozapine-Induced Micro-Seizures, Orofacial Dyskinesia and Speech Dysfluency in an Adolescent with Treatment-Resistant Early Onset Schizophrenia on Concurrent Lithium Therapy. Case Report in Psychiatry. 2017 |
|
|
