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消化道疾病思考系列——（22）急腹症的鉴别诊断及治疗思考 anne医生 【编辑手记】急腹症是一类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和及时处理的腹部疾病。其特点为：发病急、进展快、变化多、病情重，一旦延误诊断，治疗措施不当，将会给患者带来严重后果甚至死亡。因此急腹症的诊断与鉴别诊断正确与否，对于每一位急腹症患者的治疗效果及转归都是起着决定性作用的。急性腹痛是临床最常见的症状，应引起每一位首诊医生的高度重视。医生决不能故步自封，满足于书本上的知识。对于任何疑点和不能解释的问题，都不要放过，必要时应请示上级医生并进行会诊。 急性腹痛诊疗四大问 作者：王小衡（湖南省郴州市第三人民医院儿科主任医师） 来源：基层医院·医师在线 引起急性腹痛的原因很多，涉及内外科疾病，有一半以上为器质性腹部病变所致，早期诊断有一定困难，往往容易误诊和漏诊，若诊断治疗不及时，则会带来严重的并发症，甚至危及生命，所以值得引起高度重视。 而下面这四个问题，是接诊急性腹痛患者最常碰到的疑问。 1.转内科还是转外科? 临床上，急性腹痛患者往往在发病早期以腹痛、呕吐、腹胀和排便功能障碍症状而就诊于内科，当一些症状和体征尚未出现或不明显时，外科急腹症常与内科某些疾病的症状相似。一来二去，容易耽误病情，这里介绍一下内科和外科急腹症的快速鉴别法： 内科急腹症的特点是： ①患者先发热后腹痛，或开始腹痛即出现高热。 ②腹痛较缓，位置不明确，按压腹部或呕吐、排便、排气后，疼痛有所减轻。 ③患者可有腹部压痛，但较轻微，腹痛部位不固定，无明显的腹膜刺激征(腹肌紧张、压痛和反跳痛)，腹部检查摸不到包块或肿物。 ④腹式呼吸正常，或发病时就出现呼吸增快，脉搏与呼吸之比少于3：1(正常比例为4：1)。 外科急腹症的特点是： ①腹痛是首发症状，发作开始时不一定发热。 ②腹痛突然又剧烈、难以忍受，进展快，改变体位疼痛缓解不明显，疼痛部位明确恒定，拒按。 ③有明显的腹膜刺激征。 ④用手摸患者腹部可摸到包块或肿物。 ⑤腹式呼吸明显抑制或消失。 对于高度怀疑外科急腹症患者，相关的实验室检查如血尿粪检查、腹部影像学检查等，对鉴别内外科急腹症有确诊价值。 2.是否需要门诊留观? 对于病因尚未明了的急腹症患者，建议收入留观病室。定时给患者测定生命体征(即体温、脉搏、呼吸、血压)变化，根据患者目前症状与体征，选择有关的实验室检查项目，如验血尿粪、胸腹部X线检查等，有助于原发病的确诊。 在留观期间，患者可得到正规抗感染、输液及对症支持治疗，病情也许会有所控制;由于留观不同于住院，治疗费用比住院便宜;患者病情好转后，可以回家继续服药，若病情恶化可转入住院部，为下一步救治赢得宝贵时间。 3.为什么要做腹部B超? 由于B超具有安全、简便、无痛苦、可重复等特点，对急腹症的诊断及鉴别诊断，已成为首选方法。 临床工作中，要快速确定引起急腹症的原发疾病(特别是妇科和外科急腹症)，医生除了根据临床症状和腹部体征外，B超检查对引起腹痛的原因、病变部位具有较高的诊断符合率，对许多疾病如肠梗阻、急性阑尾炎、肠套叠、肝脾肾破裂、卵巢囊肿蒂扭转等疾病有重要的诊断价值。 4.可否使用止痛药? 对于成年人急性腹痛的治疗，以往的观点是禁止使用止痛药，因为盲目止痛有可能会掩盖病情而妨碍医生诊断。但近年来对成人腹痛的临床对比研究后提出了不同看法，认为阿片类制剂用于急性腹痛是安全的。主要理由有两点： 1.用药后患者剧烈腹痛得到缓解，减少了腹膜刺激征，更能明确腹部压痛部位，有利于原发病的诊断; 2.随着影像技术和设备的提高和改进，如腹部B超等检查使急性腹痛的病因诊断不完全依赖于患者对腹痛程度的主诉。当然，对于儿童急腹症，尤其是外科急腹症，由于患儿对腹痛的表述能力较差，加上外科急腹症时“肌卫”现象——即腹肌紧张、压痛及反跳痛不典型，因此在儿童急性腹痛治疗中仍禁止使用止痛药。 |
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