急腹症诊断明确前，到底能不能用止痛药？

昵称33555554 2021-11-18

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众所周知，《外科学》教材中一直明确写着：急腹症患者「诊断尚未明确时，禁用强效镇痛剂，以免掩盖病情发展，延误诊断」。

图片拍摄自《第 9 版外科学》

然而，今年发表在《中国急救医学》上的《成人非创伤性急腹症早期镇痛专家共识》（下文简称《专家共识》）中写到：「早期、正确地使用镇痛剂不仅可以明显减轻非创伤性急腹症（NTAA）患者的疼痛、改善患者的感受，而且不影响诊断的准确率」。

图源：CNKI 截图

事实上，关于关于急性腹痛的早期干预在医学界一直存在争议。为什么说镇痛会掩盖腹痛患者的病情？为什么有学者对这种观点提出异议，他们的论点是什么？在临床工作中，早期镇痛观念的推广都面临了怎样的困难？我们应该如何避免漏诊、误诊？

急性腹痛能否早期镇痛，学界已经争论了一百年

急性腹痛（acute abdominal pain，AAP）是指由非创伤性因素引起的自发的腹部疼痛，为急诊常见的临床症状，持续时间一般不超过 5 天。

根据急性腹痛发生的病理生理机制的不同，可分为：

注：图中列举的为常见疾病

图源：自制

传统观念认为，腹痛可以反映病情的变化，是决定外科医师能否手术的重要依据之一；而早期镇痛会掩盖临床症状和体征，影响医师对病情进展的判断。

1921 年，Cope 首先提出急性腹痛患者不能给予早期镇痛的观点，并记录在其主编的《Early Diagnosis of the Acute Abdomen》一书中。

1979 年，Fraser 首先对急性腹痛患者不宜早期使用镇痛剂的观点提出了异议，他认为，早期镇痛可能会掩盖腹痛患者的病情，延误诊断。

但这些观点都是依据个人临床经验所做的判断，没有明确的循证医学证据支持。

普外时间采访到了广东新会陈经纶医院普外科的朱永光主治医师，他表示在临床中确实遇见过因为用了止痛药而延误诊断的情况。

有时患者可能无法明确表述腹痛情况，而很多老年人腹部体征表现得又很轻微，这时候就比较容易漏诊，尤其是基层医院。

但是，也有一部分患者就诊时精神反应比较差，在适当应用止痛药之后，状态有所好转，反而可以更好地配合问诊和查体。

朱永光医生认为，只有当患者表现出非常明显的疼痛感，才有使用镇痛药物的指征。在用药之前，要首先评估有没有相关药物过敏史。

没有循证医学证据表明，早期镇痛会影响诊断的准确性

进入二十一世纪，随着循证医学的兴起，围绕着早期镇痛的争议加入了更多科学、有力的证据。

2000 年，Mahadevan 等人的研究指出, 急性腹痛患者使用曲马多后疼痛明显减轻，腹部触痛、反跳痛、叩痛等体征未消失，并不会影响诊断的准确性。

2004 年，Wolfe 等的研究也发现，急诊阑尾炎患者早期使用吗啡后疼痛明显下降，而体征没有发生改变。

2012 年，Oguzturk 等发现，曲马多和对乙酰氨基酚可明显减轻腹痛程度，而且不影响诊断的准确率。

这些研究结果都表明，镇痛剂虽然使疼痛程度减轻，但疾病表现出的体征和影像学特征并没有变化，其检验学结果也不受镇痛剂影响，因此不会因使用镇痛剂掩盖腹部体征或者引起病死率或致残率升高。

在《专家共识》中，也明确给出了推荐意见：

推荐意见 1

NTAA 患者评估疼痛情况之后，要尽早使用镇痛剂。早期使用镇痛剂可以提高患者的配合度，从而提高诊断的准确性。

广州市第一人民医院急诊科的关天悦主治医师告诉普外时间：腹痛的缓解有助于突显原发病体征，特别是便秘合并腹痛的病人，部分在镇痛治疗后排便变得容易，有助于与其他原因引起的腹痛相鉴别，呈现出对症治疗反而解决了「病因」的效果。

当然，腹痛病因诸多，是个很难在首诊就诊断清楚的主诉。因此在首次评估和再次评估的环节可以选择适当的影像学和血液检查，采取边治疗边诊断的临床策略。

为什么医生要冒险给患者用止痛药？

急性腹痛发生时常伴有机体代谢、内分泌以及免疫功能异常等一些列改变，这些变化互相交织，错综复杂，导致急性腹痛的病情往往瞬息万变。

如急性腹痛导致交感神经兴奋时患者血液中儿茶酚胺类递质分泌增加，患者呈现出紧张、焦虑、烦躁以及恐惧等情绪波动，导致心率及呼吸增快、全身氧耗增加，进而诱发心肌细胞缺血和血压升高。

此外，胃肠蠕动减弱影响消化系统功能，尿道及膀胱肌肉动力减弱引起尿潴留，以及促发深静脉血栓形成甚至造成肺栓塞。

腹痛严重时可显著抑制患者血管活动中枢，导致全身微循环障碍，甚至产生休克。

医学界不断有人提出，急性腹痛患者早期使用镇痛剂不仅不影响诊断的准确性，而且使用镇痛剂后有助于提高触诊定位的准确性以及患者检查的依从性。

传统治疗担心急性腹痛的早期止痛会影响准确的判断病情，但大量的临床试验已经证明早期镇痛的安全性和必要性。

镇痛的目的是缓解患者的疼痛，而不是使疼痛完全消失，适当镇痛不但不会使腹部体征消失，反而可以减少患者腹肌的收缩痉挛来增加腹部查体的准确性，并且足量镇痛药止痛无效，往往提示病情危重。

早期镇痛还可以稳定患者情绪和生命体征，使医师可以更从容的问诊病情，也体现了人文关怀，对病情的诊断更加高效准确。因此有必要及时给予解痉镇痛治疗以抑制急性腹痛导致的恶性循环，进而减轻患者疼痛感受，提升舒适度。

早期镇痛，可选药物有哪些？

临床接诊急性腹痛患者时，在充分合理判断病情的基础上，如满足下列条件的，应早期进行干预，要把早期合理镇痛作为对急诊腹痛患者管理的重要组成部分。

① 各类非创伤性急性腹痛患者在完成初步病情评估，排除需要紧急处理心血管源性腹痛后，可适量给予解痉镇痛药物；

② 不明原因腹痛患者，在动态观察病情以及完善相关检查的同时，可适量给予解痉镇痛药物；

③ NRS 评分（疼痛数字评价量表）≥ 3 分的患者；

④ 确诊的炎症性、梗阻性或功能性腹痛，可适量给予解痉镇痛药物。

根据《专家共识》的建议，对于不同原因导致的急性腹痛，药物选择方案如下：

图源：作者提供

值得注意的是，很多镇痛药物属于毒麻药物，需要具有相应处方资质的医生对患者进行评估、处理。但是据了解，麻醉医生很少参与急腹症患者的早期镇痛工作，通常是对术后疼痛进行干预。

这无疑对接诊科室医生的毒麻药理学知识提出了更高的要求。

广州市妇女儿童医疗中心麻醉科的梁瑞医生在采访中说到：目前最常用的全身镇痛形式是静脉PCA泵，常用的药物有舒芬太尼、氢吗啡酮、氟比洛芬酯等，辅助用药有右美托咪定等。

另外，包括椎管内阻滞、周围神经阻滞和局部浸润在内的区域性镇痛也发挥着重要的作用。

对于急腹症患者（尤其诊断未明时），是否需要通过这些手段来早期干预，还需要进一步的探索。

我们也采访到了北大医疗潞安医院药学部的副主任药师韩国将，他指出：从药理专业角度讲，非甾体类抗炎药镇痛作用最弱，一般单用或与弱阿片类药物联用，用于轻、中度疼痛；强阿片类药物镇痛作用最强，属于强效镇痛药物，用于中重度疼痛。非甾体类抗炎药和弱阿片类药物镇痛作用具有「天花板效应」，强阿片类药物则没有，但可产生耐受。

对乙酰氨基酚和其它 NSAIDs 是通过抑制中枢前列腺素的合成来发挥镇痛作用，阿片类药物是通过激动中枢阿片受体来发挥镇痛作用，解痉药物则是通过缓解内脏组织的痉挛来辅助镇痛。

阿片类药物会引起胆道 odd’s 扩约肌收缩导致胆管变窄胆汁淤积，加重疼痛，这已经得到证明，所以我们应该按照《专家共识》的推荐，在临床上遇到怀疑胰腺炎、胆管炎导致的急腹痛时，镇痛治疗时慎用阿片类药物，而应选择 NSAIDs，并辅以阿托品、间苯三酚等解痉药物。

对于腹痛病人的诊治，需要强调规范的评估流程

导致急性腹痛的病种繁多、腹腔内各器官紧密相连、患者对疾病的反应及耐受存在差异，因此临床表现十分复杂，病情可从自限性的轻微腹痛到严重威胁生命的紧急状态。

外科医生在首诊和会诊时需要一定的问诊技巧，同时要细致查体，一旦发现提示相应专科疾病的征象，要立即进入该专科腹痛的诊疗流程。

例如年轻女性，突发腹痛伴恶心、呕吐，便需要怀疑卵巢扭转等妇科急腹症，应完善妇科会诊。

同时，对于已经镇痛治疗的患者，也要进行多次、重复的评估，以动态了解疾病进展情况，避免遗漏关键体征。规范的评估时间窗、评分方法具有指导意义。

推荐意见 13

诊治过程中每隔 30 min 需对患者进行评估，包括疼痛程度、镇痛效果、不良反应等。

正如关天悦医生所说：实际的临床工作中，诊疗流程受医生经验、患者主观诉求及经济情况、辅助科室响应效率等影响，腹痛患者的诊疗过程还是存在一定的随机性和「不规范」性。

在镇痛治疗上，也存在重复用药的情况。对于「不痛了」的病人，医生更加不能掉以轻心，一定要再次查体、评估。

同时，《专家共识》中单用疼痛评分作为选择镇痛药使用路径无疑是更简洁可循的，但其中如对体格检查、腹部体征等标准进行细化，或许选药时会更有针对性。