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一上舍年逾四十，因怒，胁内作痛不止。数日后，外结一块三寸许，漫肿，色不赤，按之微痛。余谓：怒气伤肝，致血伤气郁为患。以小柴胡汤对四物，倍用芎、归、黄芪、贝母、肉桂治之。彼谓丹溪云∶肿疡内外皆壅，宜托里表散为主。又云∶凡疮未破，毒攻脏腑，一毫热药，断不可用。况此证为气血凝滞，乃服流气饮，愈虚，始信而复求治。视之，虚证并臻。诊之，胃气更虚。彼欲服余前药。余谓：急者先治。遂以四君子汤加酒炒芍药、炮干姜四剂，少得。更加当归，又四剂胃气渐醒。乃去干姜，又加黄 、芎、归、肉桂数剂，疮色少赤，并微作痛。又二十余剂而脓成，针之，却与十全大补汤。喜其谨疾，又两月余而瘳。 夫气血凝滞，多因营卫之气弱，不能运散，岂可复用流气饮，以益其虚？况各经血气，多寡不同，心包络膀胱小肠肝经，多血少气，三焦胆肾心脾肺，少血多气。然前证正属胆经少血之脏，人年四十以上，阴血日衰，且脉证俱属不足，肿疡内外皆壅，宜托里表散为主。乃补气血药，而加之以行散之剂，非专攻之谓也。若肿痛甚，烦躁，脉大。辛热之剂，不但肿疡不可用，虽溃疡亦不可用也。凡患者，须分经络气血，地部远近，年岁老幼，禀气虚实，及七情所感，时令所宜而治之。常见以流气、十宣二药，概治结肿之证，以致取败者多矣。 ——明·薛己《外科发挥·溃疡》
解析
明代名医薛己的医案最值得关注的地方并不在于具体的病证治疗，还是在于具体医案后随附的医论，或者说是医话。这些有医案引发的论述，具有很强的临床针对性，而且言简意赅，具有很高的临床价值。这就如同临床查房后写的疑难病例讨论。远比那些单纯地论述一些医学经典。
比如谁都知道怒气伤肝，谁都知道辨证论治，但具体如何应用却并不是那么简单。正如薛氏所记录的这个医案，有一个40多岁的人，生气后出现胁内作痛不止，过几天胁部出现肿疡。这就是怒气伤肝的典型例证，根据这个病史，薛氏认为本病的病机为怒气伤肝，致血伤气郁为患。，应该用什么方式治疗？应该用小柴胡汤，当然逍遥散、柴胡疏肝散也可以。但是也有人对此有异议，文中记载的医生这样考虑。他们根据朱丹溪的一个说法，说是“肿疡内外皆壅，宜托里表散为主。”“凡疮未破，毒攻脏腑，一毫热药，断不可用。”结果用了流气饮后，病情越来越严重。这是为什么呢？上述医生论述看似有理有据，但他忽略了一点，那就是临床病证。
没有具体的辩证，就没有有效的临床效果。
虽然薛氏在此没有明确描述患者的舌苔脉象和其他的一些次要症状，但是从作者对于他的病机的判断来看，这个患者应该除了两胁作痛之外，应该有舌淡红或红，舌苔不厚腻，脉弱，顶多就是左关部稍大一些。但这位医生却没有辨清病证，以清热疏散之药，造成的结果就是犯了“虚虚之戒”。
本病本身是因为气伤血郁造成，是一个虚证，结果不但肿疡没有消散，反而伤了胃气。所以，当务之急就是益气醒胃，以四君子汤、干姜等，胃气一醒，才可以结着再行疏肝调节气血，然后，佐以黄芪、川芎、当归、肉桂等，气血充足后，脓破后，只需切开引流，给邪气以出路。如此局面算是打开了。后来的收尾，按部就班就可以了。
最精华的部分在于后面的论述。
首先，他说：“夫气血凝滞，多因营卫之气弱，不能运散，岂可复用流气饮，以益其虚？”这其实在驳斥那些人不能辨明病证，虚实不分，盲目用药。其二，强调经络的重要性。同时，根据经络的气血状况来治疗，有很高的临床意义。“心包络膀胱小肠肝经，多血少气，三焦胆肾心脾肺，少血多气。”这是一条非常重要的论述，在中医的临床中有着非常意义。本例患者从发病位置来看，应该属于足少阳胆经的循行部位，此经的特点为少血，加之患者年纪较大，阴血亏虚。结合脉证，当为虚症，不可行攻伐之法。若为实火之证，自然不敢用辛热之剂，正如薛氏说言：“若肿痛甚，烦躁，脉大。辛热之剂，不但肿疡不可用，虽溃疡亦不可用也。”可见，无论如何，辨证论治是非常重要的。虚实不分、寒热不明，纵使满腹经纶也与临床无益。
最后，让我们以薛氏这句警世之言来共勉吧！“凡患者，须分经络气血，地部远近，年岁老幼，禀气虚实，及七情所感，时令所宜而治之。常见以流气、十宣二药，概治结肿之证，以致取败者多矣。”
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医学硕士，陕西省中医医院皮肤医院主治医师。 中国整形美容协会中医美容分会理事兼中西医专委会秘书； 陕西省性学会中医专业委员会常委； 中国中医药报社《中医健康养生》特约记者。 曾先后在华中科技大学同济医学院同济医院及西皮肤科工作。 2014年进修于中日友好医院和中国医学科学院皮肤病研究所。 主攻：皮肤外科，毛发疾病，尤其在皮肤外科、脱发、瘢痕疙瘩、毛发移植、痤疮有独到的认识。 擅长各种复杂皮肤手术，尤其是面部精细微创手术。 擅长中西医结合治疗脂溢性脱发、斑秃，研制乾清饮、天发丸等专治脱发的中药配方。 在核心期刊发表论文20余篇，参与省级课题2项。
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