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产科：事件O-3 来龙去脉： 29岁，G1P0，Lmp:09-8-3，EDC:2010-5-10 宫内孕37周+2，合并ITP，发现羊水少1天。 孕期平顺，规律产检，骨盆正常。发现ITP 6年，血小板最低10x109/L，孕期波动在25~40x109/L，间断有牙龈出血，未用激素，曾查抗血小板抗体（+）。2010-04-21产检B超测量AFI 7.7cm，估计胎儿3200g左右，当日血小板34x109/L。建议剖宫产入院，经血液科会诊，静脉点滴蓉生静丙，必要时加用激素冲击治疗。静点IVIg 20g QD，2日后复查PLT 22X109/L，加用琥珀酸氢化可的松300mg QD，一天后PLT 18X109/L，当日输注单采血小板1U后PLT升高至57X109/L，次日清晨回落至44X109/L，再次输注单采血小板2U后复查PLT 102X109/L，于单次腰麻下行急诊剖宫产（2010-04-25），术中及术后均出血偏多，维持静点琥珀酸氢考3天后改口服（强的松 60mg Qd）术后第二天Hb76g/L（术前122g/L），PLT 87X109/L。新生儿查血小板正常。
临床诊断： 宫内孕37周+2 特发性血小板减低S 羊水过少
修正诊断： 宫内孕37周+5 特发性血小板减低 产后出血 贫血（中度）
知识要点复习： 特发性血小板减低（ITP）： ITP对妊娠的影响： 注：产后出血率较正常高5倍，严重时可内脏出血。 注：产后4~6天血小板最低，1~2月后恢复。
ITP的处理： PLT>50x109/L，无症状的孕妇不需治疗。 PLT<50x109> 泼尼松：1mg/kg.d，每天分次服用维持2~3周，约70%的患者在3天~3周内起效；起效后逐渐减量至最低剂量，维持血小板>50x109/L。围手术期过渡为静脉用药。 IVIg：0.4~2g/kg.d，2~5天，80%的患者在一周内起效。特别适用于足月孕妇，以保证分娩时良好的止血机制或用于有急性出血的孕妇。
血小板输入仅用于剖宫产术前或孕妇有大出血危及生命时。 剖宫产有利于避免新生儿颅内出血，但细节上尚存有争议。 剖宫产指征：①合并产科指征；②PLT<50x109><50x109> 如阴道分娩，应避免滞产或器械助产。 围分娩/手术期充分备血 临产前请麻醉科会诊 产后及时联系新生儿科，对高危儿进行监护 建议人工喂养（防止乳汁中分泌抗血小板抗体）
疑问与思索：
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本例的术前处理是否过于复杂而不甚必要？ 本例孕期PLT一直低于50x109/L，原则上应该提早应用激素类药物，但并未使用。入院时妊娠已足月，且已经选定剖宫产为分娩方式。一者可直接输入血小板后剖宫产，再者可使用IVIg提升血小板数量，但后者起效期略长，针对此例存在羊水过少的限制因素，可能并不十分适合。既然使用了IVIg和激素，是否应该尝试等待足够的起效间期，期间加强羊水和胎儿的监测。如本例，药物虽已使用，但短期效果不理想，又改为输入血小板后手术，似乎额外走了弯路，卫生经济学上亦不划算。 | 抉择与陷阱：
| 输注血小板也会引起同种异型抗体，造成血小板的进一步破坏和减少。所以，血小板的应用时机应仔细筹划，力争“好钢用在刀刃上”。 | 专家点评：
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足月、血小板减少、羊水过少，宜采用快速提升血小板的方法，尽早终止妊娠比较安全，而此例在采用IVIG无效情况下，才输血小板，似乎考虑胎儿少了一些，孕妇有合并症固然重要，但在处理的过程中，同时想到胎儿的安全更重要。
| | 点评专家团（按姓氏笔画排序）：田秦杰教授 冯凤芝教授 刘欣燕教授 杨剑秋教授 冷金花教授 黄惠芳教授 樊庆泊教授 |
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